费城词语学习测验在识别主观认知下降中的作用

辛佳蔚， 黄晅昱， 余尔涵， 潘晓东

随着人口老龄化，痴呆的发病率正逐年升高，极大增加了家庭和社会的负担。其中阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)占所有痴呆类型的60%～70%[1]，是一种起病隐匿、以认知功能进行性恶化和情景记忆损害为特征的神经变性疾病，常伴有日常生活能力受损和精神行为异常[2]。由于目前AD治疗手段有限、药物治疗效果不佳，加之新药和新疗法的开发频频受挫[3]，研究者们不得不把注意力集中到AD的临床前阶段，即已经出现AD的病理生理改变、但尚不能诊断AD的一段时期[4]。

AD的临床前阶段包括两个主要时期：轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)和更早期的主观认知下降(subjective cognitive decline,SCD)。MCI及各种类型的痴呆均属于客观认知损害，即不仅存在着认知损害，同时能被影像学检查或者神经心理测试等方法识别和诊断[5]。与此相对应，SCD指的是个体主诉或承认存在认知功能(以记忆力减退为主)的障碍或减退，但神经心理测试并未出现认知损害的表现[6]。SCD是仅有轻微神经元损害、但仍有足够功能代偿的一个阶段[7]。与正常人比较，SCD人群检出AD相关生物学标志物阳性的风险更高，也更可能进展为客观认知损害[8]。SCD是AD的一个风险标志物，也是对AD进行早期干预的一个潜在阶段。因此，必须寻找高效、准确、便捷的方法，以早期识别和筛选SCD人群。本研究使用中文版12词费城词语学习测验(Chinese version of 12-word Philadelphia verbal learning test,PVLT)对SCD人群和正常人群进行测试，评价PVLT在识别主观认知下降中的作用。

1 对象与方法

1.1对象 选取2015年1月-2017年12月连续在笔者医院神经内科门诊和病房就诊、符合SCD研究标准的患者20例，纳入SCD组；20例诊断MCI的患者(MCI组)及20例健康人群(normal control,NC组)作为对照组。诊断和评估由两名专业从事认知障碍诊疗的神经内科医师分别独立进行。SCD组的筛选标准[9]：(1)与正常状态比较，主诉或自我感觉在近5年内存在持续的认知功能下降，得到照料者或知情者认同，并主动就诊。(2)神经心理学测试符合同年龄段、受教育程度相当的正常人群水平。(3)临床痴呆评定得分为0。MCI诊断标准[10]：(1)主诉认知下降，并经知情者证实。(2)存在一个或多个由认知测验证实的认知域损害的客观证据。(3)独立的日常生活活动能力保存。(4)未达到痴呆的诊断标准。NC组的筛选标准：(1)无认知功能减退主诉。(2)神经心理学测试符合同年龄段、受教育程度相当的正常人群水平。(3)临床痴呆评定得分为0。3组人群的就诊年份、种族、民族方面相匹配，在年龄和性别方面相似。本研究经笔者医院伦理委员会批准，研究对象均知情并签署同意书。

3组人群采用同样的排除标准，存在以下任何一项或多项即被排除本研究：(1)卒中病史。(2)抑郁病史。(3)精神病史或先天性智力低下。(4)其他可能引起认知损害的神经系统疾病史，如帕金森病、癫痫等。(5)可能引起认知下降的系统性疾病史，如甲状腺功能减退症或肾功能不全。(6)颅脑外伤史。(7)严重的听力障碍。(8)可能影响认识功能的药物服用史。(9)不能配合完成相应的神经心理测试。

1.2方法

1.2.1人口学资料 包括年龄、性别、教育程度、受教育年限、婚姻状态、既往病史(主要是头颅外伤、脑肿瘤、卒中、精神病)。

1.2.2神经心理学测试 所有的神经心理学测试均由同一名有经验的、受过相关培训的神经内科医师，与患者单独在同一间安静、宽阔、封闭的房间内完成。

1.2.2.1简易精神状态量表(Mini-mental State Examination, MMSE) 采用MMSE中文版——张明园修订版进行认知功能评估，该量表包括定向力、词语即刻记忆、计算力、词语回忆、语言能力、结构模仿等项目，总分30分。根据张振馨等的研究，认为文盲组≤19分、小学组≤22分、中学或以上组≤26分时存在认知功能受损[11]。

1.2.2.2蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment, MoCA) 采用MoCA长沙版进行认知功能评估，该量表包括视空间功能、执行功能、命名、记忆、注意力、语言、抽象能力、定向力等项目，总分30分，认为未受教育组≤13分、接受1～6 a教育组≤19分、接受超过6 a教育组≤24分时存在认知功能受损[12]。

1.2.2.312词PVLT 12词PVLT是在9词PVLT的基础上发展而来的，对于尚未发展为痴呆的人群，12词PVLT能够保证有足够的难度来识别认知障碍[13]。12词PVLT包括3项测验：即刻回忆、延迟回忆及再认。进行12词PVLT的过程如下[13-15]：

1.2.2.3.1即刻回忆 一共进行5次，结果取平均值，总分12分。

1.2.2.3.2延迟回忆 分为短时延迟回忆和长时延迟回忆，每一项又分为自由回忆和分类提示回忆。短时延迟回忆总分12分，要求受试者回忆并尽可能多地复述清单A上分别属于“家具”“蔬菜”“鲜花”的词语，每项测试4分。长时延迟回忆总分12分，要求受试者在30 min后回忆并尽可能多地复述清单A上分别属于“家具”“蔬菜”“鲜花”的词语，每项测试4分。

1.2.2.3.3再认 要求受试者听完48个词语，并判断每个词语是否属于清单A，总分12分。

采用PVLT分别对SCD组、MCI组和NC组进行测试，并比较3组间各项测验的得分。

2 结 果

2.1人口学数据、整体认知功能(MMSE及MoCA)比较 与NC组比较，SCD组在年龄、性别、受教育年限、整体认知功能(MMSE及MoCA得分)等方面比较，差别无统计学意义(均P>0.05，表1)。MCI在整体认知功能(MMSE及MoCA)方面的得分明显低于NC组和SCD组，差别有统计学意义(均P<0.05，表1)。

2.2PVLT各项测试得分分析 除短时分类提示延迟回忆的“家具”一项外，SCD组其余各项测试得分均低于NC组，差别具有统计学意义(均P<0.05，表2)。除短时分类提示延迟回忆的“鲜花”及长时分类提示延迟回忆的“家具”和“鲜花”外，SCD组其余各项测试得分均高于MCI组，差别具有统计学意义(均P<0.05，表2)。

表1 3组的人口学数据、整体认知功能(MMSE及MoCA)比较

表2 3组PVLT各项测试得分分析

3 讨 论

神经影像学研究表明，老年人对于潜在大脑改变的自我察觉可能比早期症状或者神经心理学测试更敏感[16]。65岁以上老年人群中，SCD的发生率为25%～50%，这部分人群发生痴呆和MCI的风险显著增高[17]。在SCD转化为AD和其他类型痴呆的过程中，记忆障碍主诉是最敏感的指标[18]，强调记忆障碍为SCD主要的认知障碍[9]。因此，对SCD患者的早期干预应集中于以记忆障碍为主的认知障碍；同时，必须寻找一种能够快捷、高效区分正常人群和SCD人群的方法。本研究的目的在于评估PVLT在识别SCD人群中的作用。

临床上常以各种版本的词语学习测验作为记忆的评估手段。其中，听觉语言学习测验(auditory verbal learning test)可能有助于识别正常人群、SCD、MCI和AD[19]。PVLT能够评价总体记忆力(即刻/延时回忆)以及受干扰记忆力(前摄/倒摄干扰)，并提供不同类型的学习与记忆损害的剖面图[14]。一系列先期研究已经证实了PVLT在识别不同类型痴呆和MCI中的作用[13,15,20-21]，但PVLT对SCD的识别作用尚不明确。

本研究中，SCD组与NC组的年龄和受教育年限相当，最大程度避免了正常老化、受教育水平对PVLT测试结果的干扰。两组间MMSE和MoCA得分的差别无统计学意义，符合研究设计的预期。尽管SCD组和NC组之间在短时分类提示延迟回忆的“家具”一项不存在统计学差别，但PVLT的其余各项测试均存在统计学差别，提示PVLT在即刻记忆、短时延迟回忆、长时延迟回忆和再认四个方面均能有效识别SCD人群和正常人群。

MCI组的MMSE和MoCA的得分均低于SCD组和NC组，这一结果证明与正常人群及尚未出现客观认知损害的SCD人群比较，MCI患者已经出现客观认知功能损害，且能够被标准神经心理测试(主要是MoCA)所识别。除短时分类提示延迟回忆的“鲜花”及长时分类提示延迟回忆的“家具”“鲜花”外，SCD组其余各项PVLT测试得分均高于MCI组，提示PVLT作为潜在的筛查工具，同样能够在即刻记忆、短时延迟回忆、长时延迟回忆和再认四个方面有效识别SCD人群和MCI人群。

PVLT属于系列表学习测试的一种，对年龄的影响十分敏感，并能够区分不同的痴呆亚型[14,22]，同时可以提供不同类型的学习与记忆损害的剖面图[23]。PVLT的词库来自与痴呆人群人口学特征相匹配的健康老年对照组，在延迟回忆这一亚测验中包含了所有的干扰词语[19]。PVLT包含核心报告、延展报告和研究报告三部分内容[23]。除本研究所纳入的核心参数(即历次回忆的得分和总分)，还能对PVLT测试过程的其他参数进行进一步分析，包括：(1)学习策略，如语义串联、主观组织。(2)每次回忆表现的学习速率。(3)历次回忆中相同词语反映的一致性。(4)首因效应和近因效应。(5)经过延迟间隔后词语的保存情况。(6)前摄干扰与倒摄干扰程度。(7)类别线索与再认对回忆的提高幅度。(8)词语编码、存储与提取过程的完整性。(9)根据信号识别理论再认的破坏情况。(10)回忆的插入错误类型等等[13-14,23]，以获得不同特征的学习和记忆损害剖面图。

本研究是一项基于医院人群的横断面研究，由于纳入SCD组的人群为主动就诊的患者，因此可能存在选择偏倚。由于缺少纵向随访的认知测试成绩变化的数据，仍需要针对大样本、社区人群进行信度、效度调查，以进一步明确PVLT识别SCD人群、MCI人群和正常人群的效果。