关节镜下单胫骨隧道技术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的近期疗效

方晓辉，袁晓庆，吴一雄，李桂军，高立波，胡辉东，高磊

膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）胫骨止点的撕脱性骨折属于一种特殊类型的关节内骨折［1］，一般常见于运动性损伤、交通事故等。该类患者膝关节的ACL 松弛或失效，膝关节的稳定性受到破坏，易导致膝关节不稳或伸屈功能障碍［2］，如不及时治疗，可能引起半月板损伤或膝关节其他组织的进一步损伤。针对膝关节ACL胫骨止点的撕脱骨折，传统的治疗方法包括保守治疗和切开复位内固定术，常有膝关节粘连重、功能恢复慢等缺点。随着微创技术的不断发展，关节镜下复位内固定术已成为目前治疗的首选方案［3］，包括钢丝、缝线、带线锚钉、Endobutton纽扣钢板等［4］，具有手术创伤小、术后粘连轻、功能恢复快等优点。目前临床上的主流技术均需双胫骨隧道，但存在骨隧道位置不准确、隧道间骨桥断裂等缺点［5］。为避免双胫骨隧道潜在的并发症，笔者采用关节镜下Orthocord 缝线联合可吸收免打结锚钉通过单胫骨隧道固定治疗ACL 胫骨止点撕脱骨折12 例，临床治疗效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析苏州大学附属常州肿瘤医院骨科2018年4月—2019年12月收治的ACL胫骨止点撕脱骨折患者12 例，其中男7 例，女5 例，年龄27～71 岁，平均（44.8±14.3）岁。致伤原因：骑电动车摔伤8例、交通事故2例、运动伤2例。左侧7例、右侧5例。依据Meyers-McKeever分型［6］：Ⅱ型损伤9例、Ⅲ型损伤3例，合并半月板损伤2例、合并膝关节外侧副韧带损伤2例，均为新鲜骨折。入院后予以伸直位支具外固定制动，排除禁忌证后进一步手术治疗。入院至手术治疗时间为3～7 d，平均（4.4±1.3）d。术前告知患者手术利弊及风险，签署

手术知情同意书。患者术前国际膝关节文献委员会（IKDC）评分［7］（39.17±3.56）分，Lysholm评分［8］（42.92±1.96）分。

1.2 手术方法 手术在硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉或全身麻醉下进行。患者仰卧于手术台上，术区常规消毒铺无菌单，患肢大腿近端使用止血带。屈膝45°，在膝关节髌腱两侧各做一长约0.5 cm 切口，置入关节镜系统及手术器械，探查膝关节相关结构，清理滑膜；对半月板损伤患者需修复半月板。用刨削器、探钩等清除骨折块与胫骨骨床之间的暗血凝块及嵌插的软组织，以利于撕脱骨块复位。屈膝90°，关节镜直视下安放ACL重建胫骨隧道定位导向器，入口点选择胫骨结节内侧，关节内卡住撕脱的胫骨髁间嵴，沿定位导向器攻入2.0 mm 带孔克氏针一枚，沿导针用4.5 mm 钻头扩孔，18G 腰穿针自膝关节内侧间隙刺入，并穿过ACL，引入合成的可吸收性外科缝线（PDS-Ⅱ线），将其穿过ACL，PDS-Ⅱ线牵引将其更换为2根Orthocord缝线，抓线器自一侧髌旁手术入路将4 股缝线拉出体外，2 根Orthocord 缝线体外打结后利用推结器固定于ACL胫骨止点撕脱骨折处，以防缝线松脱或滑动移位。随后自胫骨结节内侧骨隧道置入钢丝袢，通过钢丝袢将缝线自骨隧道引出，将缝线放入可吸收免打结锚钉拉环内，通过缝线牵拉复位骨折；再次行关节镜探查见骨折断端线位尚可，ACL 张力合适，在胫骨结节内侧骨隧道内置入可吸收免打结锚钉固定缝线。清点器械及敷料确认完全，冲膝关节腔，关节腔内放置负压引流管一根，逐层缝合切口，无菌敷料加压包扎，松止血带，完成手术。

1.3 术后处理 术后膝关节可调节支具伸直位固定3周，期间鼓励患者每日进行股四头肌、腘绳肌等长收缩锻炼。术后4～6周逐渐增加可调节支具活动范围，使膝关节伸屈活动度为0°～90°。术后7～12 周可调节支具全范围活动（0°～120°），继续进行肌力及关节活动度的训练，在拐杖辅助下部分负重行走。术后3个月影像学检查显示骨折愈合后去除拐杖及可调节支具正常行走，同时继续加强肌肉力量及膝关节活动范围的训练。术后6个月恢复正常运动和生活。

1.4 评价指标 记录手术时间及术后并发症的发生情况；术后及随访期间拍摄X 线片及CT 评价骨折复位及愈合情况；应用前抽屉试验及Lachman 试验评价膝关节稳定性；应用IKDC评分及Lysholm评分评价膝关节功能情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。数据以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者顺利完成手术，伤口均Ⅰ期愈合，术后无关节腔感染、下肢深静脉血栓等并发症的发生。手术时间55～90 min，平均（74.9±10.9）min，术后住院时间5～9 d，平均（7.1±1.2）d。12例患者均获得有效随访，随访时间5～18个月，平均（12.6±4.9）个月。术后及随访期间患者前抽屉试验及Lachman试验均为阴性，膝关节无伸屈功能受限。末次随访时，IKDC评分和Lysholm关节评分与术前相比均显著提高（均P＜0.01），见表1。末次随访时，所有患者均获得骨性愈合，无关节交锁、膝关节不稳、固定装置失效等并发症的发生，见图1。

Tab.1 Comparison of IKDC and Lysholm scores before and after treatment in patients表1 术前术后IKDC评分及Lysholm评分比较（n=12，分，±s）

Tab.1 Comparison of IKDC and Lysholm scores before and after treatment in patients表1 术前术后IKDC评分及Lysholm评分比较（n=12，分，±s）

＊＊P＜0.01

指标IKDC评分Lysholm评分术前39.17±3.56 42.92±1.96末次随访90.33±1.61 93.08±1.88 t 48.052＊＊85.291＊＊

Fig.1 Images of a 66-year-old female patient before and after treatment for avulsion fractures of anterior cruciate ligament of the left knee图1 1例66岁女性左膝前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折治疗前后的影像学图片

3 讨论

3.1 治疗方案的选择及利弊 ACL 是维持膝关节稳定的重要结构，若其胫骨止点处发生骨折将直接影响膝关节的生理功能。随着治疗理念的转变、手术技术的提高及内固定材料的改进，治疗方式也从保守治疗、开放手术治疗发展到微创手术治疗［9］。目前，临床上多数学者认为，Meyers-McKeeverⅠ型骨折采取保守治疗即可获得较为满意的临床效果；对于Meyers-McKeeverⅡ～Ⅳ型骨折因局部撕脱骨块移位，保守治疗很难获得满意的复位，从而继发软骨损伤、半月板损伤，甚至膝关节不稳，故需积极手术治疗［10］。以往的切开复位内固定术因手术创伤大、术后并发症多，临床现已少用。目前关节镜下微创技术已成为该类骨折的主要诊疗方式。

关节镜下修复ACL胫骨止点撕脱骨折的内固定材料种类较多但各有利弊。钢丝固定的优点是患者经济负担小；缺点是钢丝柔顺性差，术中操作不当容易切割骨块，甚至造成再骨折［9］。术后功能锻炼过程中因疲劳断裂致内固定失效，骨折愈合后需二期取出内固定。空心钉固定的优点是术中镜下不需繁琐地过线，操作简单；缺点是仅适用于较大、单一骨块的固定，不适于髁间嵴粉碎性骨折［11］。拧入过程中易将骨块挤碎导致固定失败，螺钉尾帽可能在伸膝位形成撞击，影响膝关节伸直活动［12］，需二期手术取出。带线锚钉固定的优点是对于髁间嵴粉碎性骨折或骨块较小的骨折也可使用，且无需二期手术取出，术后膝关节疼痛轻、创伤性关节炎发生率低［13］；缺点是镜下操作技术要求高，可能出现缝线断裂或锚钉拔出现象［14］。Endobutton 纽扣钢板的优点是创伤小，固定牢靠，可以早期进行膝关节功能锻炼，利于术后康复［15］。缺点是Endobutton纽扣钢板为钛合金材质，不可吸收，术后体内长期存留金属异物。

3.2 Orthocord 缝线单胫骨隧道联合可吸收免打结锚钉固定的优点 目前临床上关节镜下缝线固定治疗ACL 胫骨止点撕脱骨折已成为主流术式，该方法生物力学特性良好，操作简单［16］。Aratake等［17］研究表明，单隧道缝线即可实现Ⅱ型和Ⅲ型骨折的固定。Orthocord缝线是一种高强度缝线，质地柔软，镜下操作过线容易，异物反应轻，手术过程中即使轻微损伤，其生物力学性能仍优良，已在临床上广泛使用［9，18］。在本组病例中，均采用2根Orthocord缝线横穿ACL 后打结固定撕脱骨折。一方面，缝线横穿韧带打结后固定效果牢靠，撕脱骨块很难松脱；另一方面，通过缝线牵拉利于撕脱骨折的复位。因缝线的生物力学性能优良，所以在骨折愈合及功能锻炼期间能始终将骨块维持在术中复位位置，不会出现骨块松动移位或缝线失效等。可吸收免打结锚钉可避免术中繁琐的打结过程，在植入前可通过调节缝线的张力将撕脱骨块维持在固定位置，同时保持ACL的张力，植入后免打结锚钉即可通过对缝线的持续张力来维持撕脱骨折良好的复位及可靠的固定。

本组病例采用2根Orthocord缝线通过单胫骨隧道联合可吸收免打结锚钉固定ACL胫骨止点撕脱性骨折，术后及随访期间IKDC 评分及Lysholm 关节评分均较术前明显改善，膝关节功能恢复优良。该技术还具有以下优点：（1）单胫骨隧道固定，术中对胫骨骨质损伤小，骨质流失少，利于术后康复。（2）Orthocord 缝线生物力学性能优良，组织反应轻。（3）手术操作过程简单，手术时间短。（4）可吸收免打结锚钉由可吸收的聚乳酸-羟基乙酸/磷酸三钙制成，组织相容性好，X线不显影，植入体内后可逐渐降解吸收，体内不存留金属异物，CT 及MRI 检查不会产生金属伪影，利于术后随访通过CT评估骨折愈合情况及通过MRI评估ACL张力情况。

3.3 术中注意事项 ACL 胫骨止点撕脱骨折的患者多伴有膝关节周围结构的其他损伤［19］，该类患者镜下治疗的难点在于撕脱骨块的解剖复位、骨隧道位置不准确、隧道间骨桥断裂、胫骨小隧道位置难以确定等［5］。故在手术操作过程中需注意以下事项：（1）在骨折复位固定前，先处理镜下发现的其他问题，如清理增生滑膜、修复半月板、处理软骨损伤等，否则骨折复位固定后将影响镜下操作。（2）术中注意仔细清除交叉韧带胫骨止点撕脱骨块与胫骨骨床之间的血凝块及软组织，以利于撕脱骨块的良好复位。（3）2根Orthocord缝线横穿ACL后打结固定，不但可以防止撕脱骨块松脱、利于复位，而且在收紧缝线时可有效避免切割引起的再骨折。（4）缝线收紧植入可吸收免打结锚钉之前，关节镜下检查ACL 松紧度及骨块复位情况，通过收紧Orthocord 缝线，将撕脱骨块向骨床慢慢靠拢；缝线过紧，会导致撕脱骨块应力性骨折；缝线过松，会导致前交叉韧带松弛，术后易引起膝关节不稳，故镜下探查撕脱骨块复位良好、交叉韧带张力合适时再植入免打结锚钉。（5）本组病例采用的是单胫骨髓道，建立骨隧道之前先复位撕脱骨折块，骨道开口位置尽量位于撕脱骨块的中央，这样Orthocord 缝线收紧时可实现对骨块的均匀加压，避免骨块翘起或倾斜，从而影响骨块复位效果。

关节镜下Orthocord 缝线单胫骨隧道联合可吸收免打结锚钉固定治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折具有手术操作简单、固定效果确切、骨质流失少、组织损伤小、术后康复快等优点。同时可吸收免打结锚钉术后不显影，降解吸收后无需二期手术取出。但本研究是回顾性研究，病例数量较少，且未设置对照组，虽然早期临床治疗效果满意，但远期治疗效果还需要大样本量和长期的随访进一步观察。