运动想象疗法对脑卒中后单侧空间忽略患者的效果观察

黄双玲，倪斐琳

1.浙江医院，浙江杭州 310030；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310006

单侧空间忽略在脑卒中偏瘫患者中属常见现象，指患者由于脑损伤导致对来自损伤半球对侧空间未知或有意义的刺激不能反应或定向，其特征是受损半球回侧肢体感知觉缺失，不能注意到对侧的视觉、听觉、触觉、嗅觉的刺激，伴空间定位能力异常，导致患者生活自理能力下降，出现跌倒等不良事件，预后较差[1-2]。因此，单侧空间忽略患者的康复护理非常重要。运动想象疗法指患者在大脑中进行运动情景演练，并穿插实践的一种想象疗法[3]，对患者的肢体功能恢复有一定的促进作用。本研究将运动想象疗法应用于脑卒中后单侧空间忽略患者的康复护理中，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究获得浙江医院伦理委员会审核批准，患者均知情同意。选择2018年2月至2019年9月收治于浙江医院康复医学科的脑卒中后单侧空间忽略患者为研究对象。纳入标准：满足脑卒中诊断标准[4]，格拉斯哥评分[5]≥13分，凯瑟琳·波哥量表[6]评分结果提示存在忽略，首次发病，生命指征平稳，预估住院时间>4周。排除标准：失语，认知功能障碍，沟通障碍；有青光眼、白内障、偏盲等视觉明显障碍者。共纳入84例患者，根据入住病房的单双号分为对照组和观察组各42例。对照组：男22例，女20例；年龄53～71岁，平均(62.35±8.51)岁；小学21例，中学16例，大专及本科5例；改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)评分[4](17.02±1.33)分；线段删除试验[7]正常10例，异常32例；画钟试验[8]正常8例，异常34例。观察组：男22例，女20例；年龄54～71岁，平均(62.54±8.40)岁；小学22例，中学15例，大专及本科5例；MBI评分(17.00±1.31)分；线段删除试验正常11例，异常31例；画钟试验正常7例，异常35例。两组患者的性别、年龄、受教育程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

康复治疗师对患者进行作业治疗、运动治疗、理疗等，提高患者肢体肌张力；中医科医生进行针灸、手法按摩等，促进受损半球回侧肢体的感知觉恢复。

1.2.1对照组

实施常规康复护理。责任护士向患者介绍单侧空间忽略的临床表现、发生机制、治疗方案及对日常活动的影响，提高患者对疾病重视度和康复训练依从度。干预周期4周。

1.2.2观察组

在常规康复护理基础上实施运动想象疗法。将康复训练及日常生活能力训练设计成几条动作指令,要求动作指令简单易懂，可快速领悟，直接进行运动想象。实施前责任护士先向患者介绍该疗法的作用，并播放该疗法的真人演示视频，结合口头要点讲解，使患者对如何进行该疗法有一定的了解。实施时患者取自由体位，集中注意力，想象取半坐位或坐位，上肢放于身体两侧自然下垂，下肢平放于床面，再将上肢举过头顶并保持伸直，维持2～3 s，然后缓慢复位，接着两腿分别向两侧外展至60°，维持2～3 s，然后缓慢内收至两腿平行，再向前屈，最后后伸；想象用患肢穿衣、洗脸、刷牙、梳头、饮水、进食等场景。每个运动指令连续想象5次，然后进行1次实际动作训练，期间观察患者是否按要求完成，有错误者护士及时纠正，完成困难者护士协助完成。每次训练前后让患者描述训练方式，确保患者有经大脑想象各个动作，提高训练依从度。每周周一至周五连续训练5次，每次30 min，共4周。

1.3 评价方法

1.3.1单侧空间忽略程度

由责任护士分别于干预前和干预4周后采用线段删除试验和画钟试验评价两组患者的单侧空间忽略程度。线段删除试验：在A4纸的不同方向分散放置41条短线，左右各18条，中间5条，要求患者将所有短线划掉，左侧至少遗漏1条短线而右侧正常，或者左侧遗漏短线数为右侧的3倍，评定为左侧忽略，反之则为右侧忽略，存在忽略者为线段删除试验异常。画钟试验：要求患者凭记忆在纸上画出一个钟面，如不能完整临摹钟面即为画钟试验异常。线段删除试验异常率=线段删除试验异常的患者例数/患者总例数×100%。画钟试验异常率=画钟试验异常的患者例数/患者总例数×100%。

1.3.2日常生活能力

由责任护士分别于干预前和干预4周后采用MBI评价两组患者的日常生活能力，包含进食、穿衣、如厕、修饰、洗澡、转移、活动、上下楼梯、小便控制、大便控制10个测评项目，每个测评项目根据差、可、优赋分为0分、5分、10分，总分为0～100分，分数越高表示日常生活能力越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析和处理。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数、百分比表示，两组MBI评分比较采用独立样本t检验，线段删除试验和画钟试验异常率比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组线段删除试验和画钟试验异常率比较

干预4周后观察组线段删除试验和画钟试验异常率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组线段删除试验和画钟试验异常率比较 例(%)

2.2 两组日常生活能力比较

干预4周后观察组MBI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组MBI评分比较

3 讨论

3.1 运动想象疗法可促进脑卒中后单侧空间忽略患者康复

脑卒中会导致患者神经受损，引起机体感觉障碍和运动缺陷，使患者无法对损伤半球对侧空间的视觉、听觉、触觉、嗅觉刺激做出反应，出现单侧空间忽略现象[9]。常规康复训练直接让患者开展多种训练活动，对处于神经功能受损状态的患者而言存在一定难度，训练进度推进缓慢，患者训练信心易受挫，训练效果局限。运动想象疗法属于特殊的运动形态，先让患者想象自身正在执行康复训练和日常生活训练中的动作，以此激活患者中脑、额下皮层等特定区域，刺激神经突触，经突触在相应功能区域传递有效信号，推动大脑神经系统运行和活动。然后让患者将想象中的动作再真实地做出来，进一步加深对各种动作的记忆，巩固动作定型，促进运动和协调能力的发展[10]。两者结合可使患者受损大脑区域的神经系统获得有效锻炼，减缓脑组织萎缩，同时激活静息神经元，促成神经冲动传导路径快速重建，实现对大脑的补偿效应，使大脑神经运行体系与机体运动能力同步协调发展，从而促进机体单侧空间忽略的康复。本研究结果显示，干预4周后观察组线段删除试验和画钟试验异常率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 运动想象疗法可提高脑卒中后单侧空间忽略患者的日常生活能力

脑卒中后单侧空间忽略患者神经受损，在进行日常生活活动训练时出现反应缺失或偏差，难以顺利完成正常活动，且活动存在较高风险，降低日常生活活动能力[10]。本研究将运动想象疗法应用于脑卒中后单侧空间忽略患者，患者将日常生活如患肢穿衣、洗脸等的场景在大脑中反复演练5次后，再进行实际的动作训练，可强化患者对忽略侧有意识地关注，促进肢体动作功能的有效恢复，提高运动的稳定性和平衡性，在训练过程中患者能逐渐完成康复训练的动作和日常生活能力训练的指令，从而提高生活自理能力。本研究结果显示，干预4周后观察组MBI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 本研究的局限性

本研究纳入样本量较少，观察时间不长，可能使研究结果产生一定的偏颇，未来可扩大样本量，设计更加科学、严谨的试验，进一步验证运动想象疗法在脑卒中后单侧空间忽略患者中的适用性与有效性。