运动反馈训练对脑卒中患者认知功能及日常生活活动能力的影响

葛飞飞，陶 亮，应婷婷，江正雄，朱柳凤

宁波市康复医院，浙江宁波 315040

脑卒中又称脑血管意外，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限或全脑的功能障碍，持续时间超过24 h或引起死亡的临床综合征[1]。脑卒中患者在卒中后可出现多种功能障碍，其中认知功能障碍是最常见的后遗症之一。脑卒中后认知功能障碍的发生主要与功能区域如皮质边缘区、多脑区联合部位，包括额叶皮质和白质等的神经损伤有关[2-3]。患者常注意力不集中，学习记忆力减退，理解力差，患者对早期康复训练的各种动作不能正确配合，同时伴有焦虑、抑郁、抵抗等情感和行为异常，在很大程度上影响了患者的康复进程，导致患者的日常生活活动能力以及家庭社会的参与能力降低，给个人、家庭及社会带来沉重的负担[4-6]。运动反馈训练是一种通过计算机及外部的硬件设备来监测患者的肢体运动，并辅以交互式游戏，为患者提供多感觉、实时的训练，训练以任务导向为核心，通过触觉、视觉、听觉等多种形式加强感觉的输入，丰富训练环境，进而达到提高运动功能的目的[7-8]。而E-LINK上肢评估与训练系统可通过人-电脑互动，以交互式的视觉反馈来实现运动反馈训练。本研究应用E-LINK上肢评估与训练系统，探究运动反馈训练对患者认知功能及日常生活活动能力的效果，为改善患者认知功能，提高日常生活能力，促进患者早日康复，减轻家庭及社会的经济负担提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过医院伦理委员会审批，患者均知情同意。选取2019年5月至11月在宁波市康复医院治疗的初次发病脑卒中患者。纳入标准：符合脑卒中诊断标准[9]，并经颅脑CT或MRI检查明确诊断；首发脑卒中，病程1～6个月；年龄18岁以上；小学文化程度及以上，可配合研究；简易智能精神状态检查量表(Minimum Mental State Examination，MMSE)[10]评分13～18分；伴有肢体功能障碍，无言语功能障碍，无精神史及阿尔茨海默病史。排除标准：发病前存在其他疾病导致肢体功能障碍或先天性肢体残疾，有严重心肺方面的并发症，认知障碍者。脱落标准：因不良事件、疗效不佳、失访等因素中途退出而未能完成研究者。共纳入患者46例，根据随机数字表分为观察组和对照组各23例，研究中未发生脱落病例。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组

给予控制血压、营养神经、改善脑功能等神经内科药物治疗，以及进行常规康复训练，包括良肢位摆放、主被动关节活动度训练、肌力训练、坐位平衡能力训练、日常生活活动能力训练等。每日训练时间为1 h，每周6次，干预时间为6周。

1.2.2观察组

在常规治疗及康复训练的基础上增加基于E-LINK上肢评估与训练系统的运动反馈训练。首次训练时治疗师建立患者档案用于系统管理。治疗师应用E-LINK上肢评估与训练系统对患者握力、捏力、肌力、压力和关节活动度等进行测量和评估。握力、捏力、肌力评估方法：患者端坐在治疗椅上，正确连接附件，调整宽度至适合患者手的大小档并放在舒适位置，正确使用附件用力，然后放松，由电脑系统记录患者的测试数据并保存。压力评估方法：患者端坐在治疗椅上，臀部不可离开椅面，将压力板置于患侧臀部下方，嘱其在可控范围内将身体重心最大程度偏向健侧，停留1 s，然后将身体重心最大程度偏向患侧，停留1 s，由电脑系统记录患者的测试数据并保存。关节活动度评估方法：患者端坐在治疗椅上，避免躯干旋转、耸肩等代偿动作产生，正确连接附件并调整至患者舒适位置，患者握住手柄，在可控制的范围内最大程度地完成指令动作，停留1 s，然后回到起始位，由电脑系统记录患者的测试数据并保存。系统根据患者的评估结果在游戏参数设置界面自动生成训练所需的关节活动范围，治疗师根据系统数据及患者的兴趣爱好选择适应其运动功能的附件及游戏，可选择一个或多个，再设置合适的关节活动度训练范围和阻力，以调整游戏的难易程度，包括目标球追踪、以盆接球、驾驶、足球、射击游戏、颜色图形匹配、扑克牌接龙等，治疗师在旁指导，及时纠正患者的异常姿势。附件包括压力板(用于上下肢负重及躯干重心转移训练)、上肢功能训练附件(用于腕关节屈、伸，前臂旋前、旋后，肘关节屈、伸，肩关节屈、伸，外展、内收和旋转等的主动性抗阻训练)、手握力捏力附件(用于手指关节握力、捏力训练)。治疗过程中治疗师根据患者实际取得成绩逐级增加难度，当成绩达到90分即进入下一难度训练。每次训练30 min，每日1次，每周6次，持续时间为6周。

1.3 评价方法

1.3.1认知功能

分别于干预前和干预6周后由治疗师采用MMSE[10]评价患者的认知功能。该量表包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间7个方面，共30个题目，每个题目回答正确得1分，回答错误或答“不知道”得0分，量表总分0～30分，其中27～30分为正常，分数低于27分表示存在认知功能障碍，其中21～26分为轻度认知功能障碍，10～20分为中度认知功能障碍，0～9分为重度认知功能障碍。

1.3.2日常生活活动能力

分别于干预前和干预6周后由治疗师采用改良Barthel指数量表[11]评价患者日常生活活动能力。该量表包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、转移、行走/轮椅操作、上下楼梯等10项内容，总分0～100分，≤20分为日常生活完全依赖，21～40分为日常生活重度依赖，41～59分为日常生活中度依赖，≥60为生活基本自理，100分为正常。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数、百分比表示，干预前、干预6周后两组MMSE和改良Barthel指数评分比较采用协方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MMSE评分比较

以两组干预前MMSE评分为协变量进行协方差分析，结果显示，F组别×干预前=0.496，P=0.707，说明协变量与研究因素不存在交互作用，消除干预前差异后，两组干预6周后MMSE评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，即观察组MMSE评分较对照组高，见表2。

表2 两组MMSE评分比较

2.2 两组改良Barthel指数评分比较

以两组干预前改良Barthel指数评分为协变量进行协方差分析，结果显示，F组别×干预前=0.331，P=0.886，说明协变量与研究因素不存在交互作用，消除干预前差异后，两组干预6周后改良Barthel指数评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，即观察组改良Barthel指数评分较对照组高，见表3。

表3 两组改良Barthel指数评分比较

3 讨论

3.1 运动反馈训练能提高脑卒中患者认知功能及日常生活活动能力

脑卒中患者由于患侧肌张力高，各个肌群协调能力下降，患侧躯干能力下降，导致运动功能障碍，部分患者会出现不同程度的认知功能障碍，严重影响患者的日常活动，如进食、穿衣和如厕等，同时也会导致运动、学习能力减退，影响运动功能训练进程，导致患者的生活质量下降，家属和社会的负担增加[12-13]。常规作业训练内容枯燥，患者易产生厌烦情绪，影响训练的积极性，不利于认知功能恢复和生活能力提高。运动反馈训练通过任务导向性训练重塑患者中枢系统对运动的控制，根据患者的握力、捏力、肌力、压力和关节活动度等的评估结果选择适合患者的游戏类型及完成方式，同时根据患者的实际情况调整训练的难度。在训练过程中患者根据电脑的目标提示及任务要求完成相应的动作，电脑会根据患者完成情况给予不同声音提示，实现听觉、视觉及本体感觉等多重反馈，可不断强化患者有意识的主动活动，促进其大脑功能重组，激活潜在神经通路，有利于重建神经网络，促进注意力、记忆力等认知功能恢复，也提高了患者对训练的积极性和主动性。认知功能的提高，增强了患者对复杂活动顺序的理解和执行能力，让患者能更愿意主动参与到日常生活活动当中，同时应用各种相关附件强化患者对躯干的控制，刺激肢体的关节觉、位置觉等本体感觉，促进肢体运动感觉功能的恢复，使躯干稳定性和控制能力提高，从而提高患者的日常生活活动能力。本研究结果显示，干预6周后观察组MMSE评分和改良Barthel指数评分均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，表明运动反馈训练可改善脑卒中患者的认知功能，提高日常生活活动能力。

3.2 本研究的局限性

本研究的局限性主要体现为纳入研究的样本量较少，研究结果可能存在偏倚，今后研究应进一步扩大样本量，设计更严谨的随机对照试验，进一步验证本研究的结果。