超声造影和MRI在胃癌新辅助治疗后再分期的一致性

刘 晔，马生君，韩 琳

(西宁市第二人民医院 超声科，青海 西宁 810003)

尽管全球胃癌的发病率及死亡率已较前有所下降，但胃癌仍是全球五大常见癌症之一，也是全球男性癌症死亡的第三大原因[1,2]。中国是胃癌发病率最高的国家之一[3]，该病对大众健康构成严重威胁，因此对胃癌及早进行治疗具有重要意义，而提高胃癌疗效的关键之一在于早期发现并正确对胃癌进行分期[4]。随着影像学技术的迅猛发展，胃癌诊断、分期及疗效评价的影像学检查手段及诊断水平也随之不断进步。随着MR快速成像技术的提高，MRI的图像质量较前相比有了大幅提升，而且MRI具有良好的软组织分辨率，故其临床应用广泛。超声造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)是将微泡造影剂经外周静脉注射后经循环到达靶组织或器官，利用不同组织之间存在的不同灌注时相差，提高诊断的敏感性[5]，近年来广泛应用在胃部疾病的诊断中[6]。但MRI与CEUS用于评估胃癌分期及周围侵犯情况的一致性尚不十分明确。为此，选取我院72例胃癌患者，对CEUS及MRI诊断的一致性进行了相关研究。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2018年12月于西宁市第二人民医院行新辅助治疗的胃癌患者共72例开展研究。纳入标准：①经病理检查符合2016年版《胃癌临床实践指南诊断》[7]的患者；②高度怀疑存在局部浸润及邻近器官转移的患者；③未经前期治疗的患者。排除标准：①存在心脏起搏器、不能取出的金属节育环或合并幽闭恐惧症等MRI禁忌证的患者；②合并严重心、肝、肾等器官功能障碍者；③合并其他部位恶性肿瘤的患者；④对检查所用的对比剂过敏或有明显过敏倾向者；⑤在影像学检查前已进行放化疗或手术干预者。本临床试验共纳入患者72例，其中男性43例，女性29例；年龄为40～70岁之间，平均年龄为(57.18±13.27)岁；肿瘤部位：胃窦35例，贲门21例，胃小弯12例，胃大弯4例；病理类型：乳头状腺癌22例，管状腺癌18例，低分化腺癌15例，黏液腺癌12例，腺鳞癌5例。本临床实验已通过本院伦理委员会审核，并与患者或其家属签订知情同意书。

1.2 检查方法

嘱患者于检查前1天进低渣饮食，在检查前8 h严格禁食禁水，于检查前10 min肌注抑制胃肠蠕动的药物，并嘱患者口服胃肠助显剂50～80 mL充盈胃腔。

1.2.1MRI检查

仪器为德国西门子公司提供的1.5T MRI系统，嘱患者取仰卧位并高举双臂，扫描参数：重复时间(repetition time，TR)=3.0 ms，恢复时间(echo time，TE)=1.9 ms，层厚6.0 mm，间距1.0 mm，矩阵125×256，对冠状位及横断位进行屏气平扫，部位由贲门逐渐向下至整个胃部。使用扎喷酸葡胺0.1 mmol/kg，并进行动态横断位及冠状位增强扫描，每次持续18 s，连续进行三期增强扫描。

1.2.2CEUS检查

仪器为Philips iU22超声诊断仪，选用C5-1探头，探头频率为3.5～5 MHz，选用0.11～0.15的低机械指数，造影剂为意大利Braco公司生产的声诺维造影剂。嘱患者取仰卧位，必要时右侧或左侧卧位，首先扫查全胃，主要对肿瘤的形状、大小、胃壁层次结构、回声特点及血流信号进行观察。随后针对病灶进行CEUS检查，沿肘正中静脉团注2.4 mL的造影剂，重点观察局部病灶的病变范围、浸润深度以及病灶与周围组织的关系。

1.2.3图像分析

主要对病灶的部位、形态及对周围侵犯情况等进行观察。所有患者的MRI及CEUS诊断均分别由2名具有多年临床诊断经验的医师独立完成。MRI及CEUS的诊断根据美国胃癌临床TNM分期[8]系统进行评估。

1.2.4观察指标

对胃癌的T分期进行观察，并对胃癌病灶的大小(病灶的最大左右径、纵轴径及前后径)进行测量，并观察胃癌对横结肠及系膜、肝、脾、十二指肠及胰腺的侵犯情况。

1.3 数据分析

2 结果

2.1 CEUS及MRI评估胃癌T分期的一致性分析

一致性分析显示，MRI和CEUS评估胃癌T分期的诊断一致率为91.67%(66/72)，具有较高的一致性(Kappa=0.876，P=0.000)，详见表1。

2.2 CEUS及MRI评估病灶大小的一致性分析

一致性分析显示，MRI和CEUS评估病灶的左右径、纵轴直径和前后径具有较好的一致性(ICC分别为0.890、0.954、0.961)，其中，MRI和CEUS的病灶左右径、纵轴径及前后径测量值的平均差值间无统计学差异(P分别为0.184、0.625、0.451)，详见表2。

2.3 CEUS及MRI评估横结肠及其系膜受侵犯情况的一致性比较

CEUS与MRI评估胃癌侵犯横结肠及其系膜的诊断一致率为75.0%(54/72)，具有较高的一致性(Kappa=0.913,P=0.000)，详见表3。

表1 CEUS及MRI评估胃癌T分期的一致性分析

表2 CEUS及MRI评估病灶大小的一致性分析

表3 CEUS及MRI评估横结肠及其系膜受侵犯情况的一致性比较

2.4 CEUS及MRI评估肝、脾侵犯情况的对比

CEUS与MRI评估肝、脾侵犯情况的诊断一致率为62.5%(45/72)，具有较高的一致性(Kappa=0.875,P=0.000)，详见表4。

2.5 CEUS及MRI评估十二指肠、胰腺侵犯情况的对比

CEUS与MRI评估十二指肠、胰腺侵犯情况的诊断一致率为73.61%(53/72)，具有较高的一致性(Kappa=0.938,P=0.000)，详见表5。

表4 MRI和CEUS评估肝、脾侵犯情况的对比

表5 MRI和CEUS评估十二指肠、胰腺侵犯情况的对比

3 讨论

胃癌早期的临床症状不明显，但当患者出现明显的症状时胃癌已发展为中晚期，而中晚期胃癌的预后较差、死亡率高，因此早期诊断胃癌能有效改善胃癌患者的预后[9]。诊断胃癌的主要方法是准确的可视化内窥镜及活组织检查取样，但其因依赖操作者的技能而有较大局限性[10]。细针穿刺细胞学检查可为胃癌的诊断提供重要信息，但因其为有创性操作，故早期诊断效果不佳[11]。MRI对软组织的成像清晰，有较好的对比度，且具有有序列、多方位成像的特征，现已成为国内外胃癌诊断的主要检查方式[12]。CEUS是近年影像诊断领域中的新进展，能够多角度、多方位、多切面对癌症病灶及其周围组织进行观察，并且可获得清晰显示的图像[13]。与MRI相比，CEUS具有更加简便、实时等特点。

准确对胃癌进行分期诊断，有助于协助医生选择合适的治疗方法。有相关研究表明，分期是制定癌症治疗方案的主要参数，也是胃癌预后的重要决定因素[14]。本研究通过对72例胃癌患者分别应用CEUS及MRI对胃癌T分期、病灶大小及对周围组织的侵袭情况进行分析，结果表明，CEUS与MRI在评估胃癌T分期方面具有较高的一致性，且二者在对病灶大小进行评估方面亦具有较高的一致性(ICC均大于0.8)。

与常规超声检查易受气体等因素影响相比，胃充盈检查联合胃CEUS检查时，造影剂在患者的胃腔充盈后形成均匀的回声，可与胃癌患者的胃壁及周围组织间形成明显的对比。同时进行胃CEUS检查可有效提高常规超声检查的显影效果，使胃壁的5层结构清晰显现，能够对肿瘤的大小、浸润情况、周围组织侵犯情况进行准确评估，提高微小病灶的检出率，还能根据胃壁层次破坏情况准确进行T分期诊断[13]。相关研究表明[15]胃超声造影对胃癌患者术前TNM分期具有较高的诊断价值，尤其对T4、N0、M0及M1分期的诊断，具有较高准确率。

此外，本文应用两种不同的检查方法对胃癌患者的病灶大小进行检测，分别对其左右径、纵轴径及前后径进行测量，结果表明CEUS与MRI在病灶大小(左右径、纵轴径及前后径)的测量方面具有较高的一致性，且平均差值间相比较,差异无统计学意义。

上述结果表明，胃CEUS检查能有效对胃癌进行分期，从而有利于制定治疗方案；还可对病灶的全貌进行展示，准确测量病灶的大小，更清晰显示胃癌的病变情况及胃壁结构，提高病灶的检出率及分辨率；同时还能对胃周围毗邻组织及脏器进行清晰显示，尤其对后腹膜淋巴结、胃周组织、胰腺以及腹膜后血管具有较高的灵敏度，有助于胃癌患者评估胃癌对周围组织的侵袭情况[16]。有研究表明[17]CEUS在诊断胃癌方面，其诊断准确率较高，与胃镜相比，差异无统计学意义。

综上所述，CEUS在评估胃癌T分期、病灶大小及其对周围组织的侵袭情况方面，与MRI检查具有高度一致性，值得临床推广应用。