3D腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术后大量乳糜漏一例

陈旭 解吕中 朱建 李小鑫

病人，男，46岁，体型偏瘦。两个多月前出现小便发白浑浊，有时排尿不畅，症状时轻时重。尿蛋白(3+)，尿微量白蛋白>150 mg/L,尿乳糜试验阳性，膀胱镜下见左侧输尿管开口喷出乳白色浑浊液体，夹杂丝状血凝块，右侧输尿管开口喷尿清，明确为乳糜尿。于2019年8月13日顺利完成3D腹腔镜下左侧肾蒂淋巴管离断术，术中用超声刀打开中下部肾周脂肪囊，游离出输尿管上段约3 cm，分离肾门部血管，在肾背侧找到肾动静脉，细小淋巴脂肪组织以超声刀灼闭离断，较粗淋巴结管用Hem-o-lok或钛夹结扎后离断，术野检查未见活动性出血，留置腹膜后橡胶引流管1根接引流袋，关闭皮肤切口。

术后尿液淡黄色，第1天左腹膜后引流液16 ml，淡红色，尚清，尿液1 400 ml，第2天引流液249 ml，淡红色，尿液1 850 ml，床边B超探查引流管周围及左肾周未见明显积液。病人通气后进食，加强营养。8月15日20点左右腹膜后引流液增多，8月16日晨6点约1 175 ml，呈淡红色乳状。床边超声检查：脾膈之间积液(7.0 cm×3.1 cm)，引流液乳糜试验阳性，考虑乳糜漏。嘱病人禁食，予肠外营养，继续观察病情，至15点腹膜后引流液约850 ml，约每小时100 ml，白蛋白由术前35.4 g/L跌至19.9 g/L，足背水肿，胸腔积液。与家属及病人沟通后决定当即行左腹膜后探查。术中见术区少许渗液，未见明显乳白色液体大量涌出，吸干擦尽后仔细观察，重新结扎可疑渗出点，仔细探查肾蒂周围，见水样渗出，后以丝线间断缝合结扎肾蒂周围淋巴脂肪组织，擦干后予组织胶喷洒。缝合腹膜破口，干纱布填塞术野后取出，未见明显渗出，无活动性出血点。于左腹膜后放置引流管接引流袋，左胸腔放置引流管接负压球，逐层关闭切口。手术时间约100分钟，术后予禁食，补充电解质维持水电解质平衡，并补充血浆，白蛋白(每日10 g)，术后第1天(8月17日)，左腹膜后引流液60 ml，淡红色，性状转清，胸腔引流液110 ml，静脉滴注10 g人血白蛋白后推注呋塞米20 mg，第二天(8月18日)左腹膜后引流液271 ml，胸腔引流液339 ml，术后第3天(8月19日)左腹膜后引流液118 ml，胸腔引流液579 ml，补充白蛋白的同时，加用卡文(长链脂肪乳)，术后第4天(8月20日)，左腹膜后引流液25 ml，胸腔引流液494 ml，术后第5天(8月21日)，左腹膜后引流液0 ml，胸腔引流液171 ml，第六天(8月22日)，左腹膜后引流液5 ml，胸腔引流液115 ml，予进食低脂蛋白质，第7天(8月23日)，左腹膜后引流液12 ml，胸腔引流液97 ml，第8天(8月24日)，左腹膜后引流液66 ml，胸腔引流液0 ml，第9天(8月24日)，左腹膜后引流液66 ml，胸腔引流液0 ml。再次观察后拔管顺利出院，总住院时间24天。

讨论乳糜尿一般是由肿瘤、丝虫或结核阻塞淋巴管，淋巴液进入尿液引起的疾病，多发于南方地区，北方少见[1]，且左侧发病率高。淋巴管瓣膜功能受损，导致闭塞性淋巴炎，来自乳糜池或肠干的淋巴反流进入腰干，淋巴管迂曲扩张，最终淋巴液经肾盏穹窿处破入集合系统，形成乳糜样尿液，乳糜尿中含有大量脂肪、蛋白质及脂溶性维生素[2-3]。因此，病人一般体型偏瘦，部分可伴贫血，进食高脂类食物后可见明显乳糜尿、蛋白尿。目前公认的治疗方法为肾蒂淋巴管结扎术[4]。腹腔镜手术出血少，疗效好，恢复快。对于术后继发乳糜漏，一般提倡保守治疗，多数建议持续引流，全胃肠外营养加生长抑素治疗。对于乳糜漏再次手术治疗适应证，目前也无统一标准。卢星榕等[5]总结，结直肠癌根治术后出现乳糜腹的病人，虽经保守治疗，腹腔引流量仍每天>1 000 ml超过5天以上者需再次手术。田颖等[6]认为，当漏出量每天>1 500 ml或经过禁食，全胃肠外营养，引流量维持在1 000 ml持续7天以上，或者淋巴造影可见较大淋巴管破口必须考虑二次手术。该病人平素体质瘦弱，术后第2天进食后大量乳糜液渗出，20小时约达2 000 ml，出现低蛋白血症，足背水肿，胸腔积液。考虑病人淋巴液短期之内丢失过多过快，唯恐出现严重营养不良，免疫力低下甚至诱发严重感染等，即行左腹膜后探查术。

该病种本地区比较罕见，且泌尿外科手术后形成乳糜漏国内报道也少。通过本病例，我们总结如下：(1)经解剖发现，肠干约18～38 mm，一般在降主动脉的左侧、肠系膜下静脉内侧、左肾动脉的上方和腹腔干的下方的区域内，而左腰干沿降主动脉外侧，伴左腰升静脉在腰动脉前面上行，长度约72～132 mm。因而在T12-L2椎体节段分离输尿管等手术时应防止损伤[7]。本例第一次手术在肾蒂处找寻左肾动脉时，发现肿大淋巴结，动脉紧贴淋巴结前方，在解剖过程中多次拉扯周围淋巴脂肪组织，可能损伤甚至拉断细小淋巴管。对于正常病人而言一般可自行闭合，而该病人局部淋巴管阻塞，张力偏高，术后高脂饮食产生大量淋巴液，从细小漏口溢出。(2)卢星榕等[5]观察1000余例结直肠癌手术病人发现，腹腔镜组乳糜漏发生率略高于开腹组，可能是因为腹腔镜下超声刀使用多而开放组结扎多。开腹手术中为了预防乳糜漏的发生，在分离肾门处血管时，对较粗的淋巴管道或辨别不清的非血管样组织尽量少用电刀而采用丝线缝或结扎，并且要避免切断淋巴管；腹腔镜手术中尽量采用超刀慢档，或者多使用Hem-o-lok或钛夹钳夹离断，避免淋巴管的损伤，对解剖变异的血管和淋巴管尤为注意，操作完成后对剥离创面喷洒医用或生物蛋白胶。病人本为局部淋巴管闭塞，术后淋巴管内压力进一步增加，使淋巴液压力大于组织液压力，加上进食高脂饮食后淋巴液生成过多、淋巴管渗透压增高等，可能导致淋巴液直接冲出术中受损的淋巴管微小破损点[8]。(3)乳糜的主要成分是甘油三酯，还有白蛋白、卵磷脂、胆固醇、纤维蛋白等。甘油三酯经过肠黏膜吸收后，通过淋巴管道直接进入门静脉系统[9]。从理论上讲，禁食时回流到乳糜池的淋巴液低于1 ml/min，而进食高脂后可超过200 ml/min[10]。我们用中短碳链脂肪酸来替代食物中的脂肪摄入，以增加肠道对乳糜颗粒的直接吸收，减少乳糜从淋巴管漏出[11]，可促进细小淋巴管的愈合。该病人局部淋巴管闭塞可导致淋巴管压力高，术后2天全胃肠外营养，腹膜后引流液较少，但进食高脂饮食后出现大量淋巴漏。由于中链甘油三酯不进入肠系膜淋巴管,而是直接通过肠细胞转运进入肠系膜静脉循环[12]，后期可以给予高热量、高蛋白、低脂饮食。(4)张银高等[13]发现，尸体肾和乳糜尿病人肾脂肪囊内的淋巴管密度显著低于肾动、静脉，输尿管上段和肾上腺周围，而乳糜尿病人与尸体肾相比，两者肾脂肪囊内的淋巴管密度无差异，这就意味在手术过程中不离断肾脂肪囊内的淋巴管，也可能取得较好的手术效果。采用后腹腔镜完全在肾脂肪囊外游离肾，结扎肾蒂淋巴管，重点针对肾蒂血管和输尿管上段的淋巴管进行结扎也可取得良好的手术效果[14]，这样既可避免损伤肾周脂肪囊内细小淋巴管，又减少了手术步骤，减少了手术并发症的发生率。