肠内营养支持治疗对SAP合并肠源性感染患者炎症及免疫功能的影响

吴玉贤，李荣府，张雅莹

泉州市第一医院重症医学科，福建 泉州 362000

急性胰腺炎为消化系统常见疾病，属全身炎症性反应，根据病情可分为轻型胰腺炎、重症急性胰腺炎[1]。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)常合并多器官衰竭，具有较高的致死率，严重影响患者身心健康。随着医疗水平不断进步，临床治疗SAP的方法逐渐增多，但各种方法治疗效果不一，且发生局部病变的感染仍旧是危及SAP 患者生命安全的主要并发症[2]。SAP 患者最常见的感染类型为肠源性感染，可间接或直接导致患者出现器官衰竭或不可逆损伤，增加临床治疗难度[3]。资料表明，肠源性感染的发生与病情严重程度、肠内营养、器官衰竭、手术治疗等多种因素有关，且SAP 患者均处于负氮平衡状态，需积极给予患者有效的营养支持以维持机体所需营养，从而缓解症状[4]。但目前临床SAP合并肠源性感染治疗中肠内营养支持的开始时机、途径等方面尚存在较多争议。本研究对SAP 合并肠源性感染患者给予肠内营养支持治疗，观察其对患者免疫功能、炎症指标的影响，为临床治疗提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2018 年 2 月至 2020 年 2 月期间泉州市第一医院重症医学科治疗的88 例SAP 合并肠源性感染患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013)》[5]中SAP诊断标准；②患者精神状况良好，能够配合诊疗者。排除标准：①因肠道吸收障碍或肠梗阻等肠道动力因素，无法接受肠内营养；②合并恶性肿瘤或消化道出血等其他疾病；③近30 d内使用过免疫抑制剂；④合并自身免疫或血液性疾病；⑤合并精神疾病或意识障碍患者；⑥处于妊娠或哺乳者；⑦病情严重需要进行外科手术。采用随机数表法分为观察组和对照组，每组44例。对照组中男性23例，女性21例；年龄28～65岁，平均(42.79±5.97)岁；病因中，胆源性13例，高脂血症20例，饮酒11例。观察组中男性25例，女性19例；年龄27～65岁，平均(42.94±5.61)岁；病因中，饮酒10例，胆源性18例，高脂血症16例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 治疗方法 入院时检查两组患者的生命体征，纠正水电解质紊乱，并对胃肠行减压处理。

1.2.1 对照组 本组患者给予肠外营养支持。入院后3 d 内完成患者静脉置管，并根据患者具体情况补充营养物质，脂肪为250～500 mL 20%中长链脂肪乳剂，氨基酸为500～1 000 mL 11.4 复合氨基酸，碳水化合物为5%～10%葡萄糖容溶液，总体液量为30～40 mL/kg，治疗7～10 d。

1.2.2 观察组 本组患者给予肠内营养支持。在胃镜引导下留置鼻空肠管，选择Treitz韧带下40 cm处放置营养管，同时经鼻腔管滴注500 mL 37℃的温水，第2天，给予肠内营养制剂由输注泵持续滴注治疗，营养制剂加温至37℃，1 mL升肠内营养制剂含热量1 kcal，初始计量为500 mL/d，输液量控制20～30 mL/h，治疗3～5 d，根据患者好转情况调整剂量，1 500～2 000 mL/d，输液量90～120 mL/h，待病情稳定后逐渐开始进食并减少剂量直到停用，治疗7～10 d。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后的免疫功能、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、C 反应蛋白(CRP)、内毒素、尿乳果糖/甘露醇(L/M)变化以及并发症发生情况。

1.4 检测方法 ①免疫功能：分别采集两组患者治疗前、治疗结束时空腹静脉血5 mL，低温保存15 min 后以3 000 r/min的速度行离心处理5 min，离心半径为7.5 cm，分离血清保存于-20℃冰箱中等待检测，采用流失细胞仪(生产厂家：美国贝克生物科技公司)分析CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，步骤严格按仪器说明书进行。②炎症因子及内毒素、尿乳果糖/甘露醇(L/M)：血清采集方法同①，采用ELISA 法(生产厂家：浙江鸿兴生化科技公司)测定血清中TNF-α、IL-6、CRP、内毒素、L/M 水平，步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(-)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的免疫功能比较 治疗前，两组患者的免疫功能比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均明显降低，但观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后的TNF-α、IL-6、CRP 水平比较 治疗前，两组患者的炎症因子比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的TNF-α、IL-6、CRP 表达水平均降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者治疗前后的免疫功能比较()

表1 两组患者治疗前后的免疫功能比较()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+观察组对照组t值P值治疗后1.54±0.21a 1.18±0.13a 9.668＜0.05 44 44治疗前47.46±5.11 48.02±5.23 0.508 0.613治疗后41.13±3.79a 35.13±4.13a 7.100＜0.05治疗前28.13±3.10 28.79±3.02 1.011 0.315治疗后23.18±2.79a 20.16±3.10a 4.803＜0.05治疗前1.98±0.41 1.94±0.38 0.474 0.636

表2 两组患者治疗前后的炎症因子比较()

表2 两组患者治疗前后的炎症因子比较()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数TNF-α(pg/L) IL-6(pg/L) CRP(mg/L)观察组对照组t值P值治疗后67.13±5.77a 79.12±6.02a 9.537 0.001 44 44治疗前45.13±5.18 45.89±5.32 0.678 0.499治疗后24.13±3.56a 31.12±3.21a 9.672 0.001治疗前28.13±3.12 28.52±4.02 0.508 0.613治疗后17.13±2.11a 21.13±3.02a 7.202 0.001治疗前102.13±21.10 101.98±19.34 0.034 0.972

2.3 两组患者治疗前后的内毒素、L/M 水平比较 治疗前，两组患者的内毒素、L/M比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的内毒素、L/M均降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的内毒素、L/M水平比较()

表3 两组患者治疗前后的内毒素、L/M水平比较()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数 内毒素(EU/mL) L/M治疗后0.40±0.09a 0.51±0.10a 5.423 0.001观察组对照组t值P值44 44治疗前0.62±0.13 0.61±0.11 0.389 0.698治疗后0.30±0.08a 0.41±0.07a 6.864 0.001治疗前0.78±0.12 0.76±0.13 0.749 0.455

2.4 两组患者的并发症比较 观察组患者的总并发症发生率为6.82%，明显低于对照组的22.73%，差异有统计学意义(χ2=4.423，P=0.035＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的并发症比较(例)

3 讨论

SAP 是临床常见危重疾病，并发突然且进展迅速，致死率高达20%，易诱导多种并发症，进而导致人体内外环境紊乱，出现免疫力低下或营养不良等情况，其严重危及患者生命安全[6]。肠黏膜屏障功能障碍可导致肠道细菌出现移位，而肠道细菌移位则是导致胰腺及其他脏器感染的主要原因，因此维护SAP合并肠源性感染患者肠道免疫屏障功能障碍是治疗的关键所在[7]。

既往临床多采用肠外营养支持治疗SAP 合并肠源性感染患者，虽可满足患者高代谢需求，但对胰腺无刺激作用，且患者长时间接受肠外营养支持治疗导致患者多处于长期禁食状态，诱导肠黏膜屏障功能障碍，最终出现菌群移位，引发一系列并发症或多器官衰竭[8-9]。随着研究的不断深入，有学者提出了肠内营养支持的方法。肠内营养主要是将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或肠内滴入食物，在充分保证患者能量摄入的同时对肠道机构及功能均有保护作用，其营养支持途径是符合生理要求的，获得广大医生患者认可[10]。ANDERTON等[11]研究指出，肠内营养支持可维持机体组织正常的肠黏膜屏障功能，对肠道菌群平衡具有调节作用。SAP合并肠源性感染患者发病后，肠道的免疫机能会被损伤，从而导致肠道局部分泌的细胞免疫减少，淋巴细胞发生凋亡增多，从而导致细菌毒素进入体循环，损伤人体肠道，导致无法获取机体所需的营养物质，降低免疫功能。本结果表明，肠内营养支持治疗后，患者的免疫功能明显高于场外营养支持治疗患者。充分证实了肠内营养支持可有效维持机体所需营养，对调节肠内菌群失衡及提高免疫功能有明显作用，RIZZO等[12]研究结果与本研究结论基本一致。

SAP 合并肠源性感染患者发生胰腺组织坏死和损伤时，可导致体内释放大量炎症因子，出现细菌移位或感染，继而刺激巨噬细胞产生大量严重因子，形成恶性循环，进一步加重脏器功能损伤[13]。TIAN等[14]研究指出，全身炎症反应是SAP合并肠源性感染患者的主要病理变化，可反映患者病情严重程度。IL-6、TNF-α及CRP被认为是SAP合并肠源性患者炎性反应的起始及促进因素，可用于评估患者的预后情况[15]。本结果表明，肠内营养支持治疗后，患者的IL-6、TNF-α及CRP表达水平均降低，且明显低于场外营养支持患者。表明肠内营养支持治疗可抑制SAP 合并肠源性感染患者炎性反应，从而减轻因炎症因子所导致的器官损伤。

资料表明，肠道细菌在进行代谢的过程中会诱导内毒素产生，而SAP 患者的肠道屏障功能受损，进一步导致肠道通透性增加，为内毒素进行血液中创造了条件[16]。L/M 是反映肠道通透性的敏感性指标，可用于评估患者的肠道黏膜屏障功能，且不易受其他炎症因子的影响，准确性高。本结果表明，肠内营养支持治疗患者的内毒素、L/M均降低，且明显低于肠外营养支持治疗患者，表明肠内营养支持可维持肠道黏膜功能，对预防肠源性感染具有积极作用。从安全性方面看，肠内营养支持治疗患者并发症发生率为6.82%，明显低于肠外营养支持治疗患者的22.73%，提示肠内营养支持用于治疗SAP 合并肠源性感染是一种安全有效的方法。

综上所述，肠内营养支持治疗SAP合并肠源性感染患者可有效改善患者的免疫状态，改善机体营养状态，降低炎症反应，安全性高，可在临床推广使用。