急性侵袭性真菌性鼻窦炎并发海绵窦综合征一例

杨永麒，涂博，曹庆松，李辉

暨南大学附属第一医院耳鼻咽喉科，广东 广州 510630

急性侵袭性真菌性鼻窦炎(acute invasive fungal rhinosinusitis，AIFRS)是指真菌菌丝侵入鼻黏膜、血管、神经等，引起组织坏死的一种真菌感染性疾病。AIFRS患者死亡率高于50%。因此，早期诊断、早期启动治疗对提高患者生存率至关重要。本文报道一例典型的急性侵袭性真菌性鼻窦炎并发海绵窦综合征患者并进行相关文献复习。

1 病例简介

1.1 患者病史 患者女性，22岁，因“反复发热、面部肿胀、视力下降15 d”于2019 年11 月29 日入院。患者15 d 前出现发热、面部肿胀，最高体温38.3℃，于当地医院就诊，予对症治疗后症状无明显缓解，逐渐出现头面部、眼睑肿胀，以右面颊为主，伴有右结膜充血，右眼视力逐渐下降，最后至失明。就诊于我院，以“面部感染查因”收入我院ICU。既往有“1型糖尿病”病史3年，未规律治疗。

1.2 诊治经过 入院查体，生命体征平稳，体温37.8℃，神清。头面部肿胀以右面颊及上唇部为主。双侧瞳孔不等大等圆，右侧瞳孔固定，直径约5 mm，直接、间接对光反射消失，右眼视物不能，转动不能；左侧瞳孔大小约3 cm，对光反射迟钝，鼻唇沟对称，双侧下鼻甲肥大，表面可见坏死黏膜附着，总鼻道可见黄白色脓性分泌物，右侧为主。双侧下颌淋巴结肿大。心肺腹等查体未见异常，病理反射阴性。入院检查：白细胞计数8.59×109/L，嗜中性粒细胞百分比77%，淋巴细胞百分比14.2%；C 反应蛋白27.98 mg/L，降钙素原0.147 ng/mL；白蛋白28.9 g/L；血糖32 mmol/L；糖化血红蛋白12.4%。鼻窦及上颌骨CT：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦窦腔内见软组织密度影填充；各组鼻窦窦壁骨质未见明确破坏，全组鼻窦炎症；右侧面部上颌骨、牙槽、上颌窦外侧壁及后侧壁周围软组织感染并积气。入院第1天，予“利奈唑胺+奥硝唑”抗感染治疗，并予控制血糖，取右侧鼻腔分泌物送细菌、真菌鉴定及培养，结果回报：白假丝酵母菌阳性，对氟康唑、曲康唑、伏立康唑均敏感。入院第5 天，从ICU 转入耳鼻咽喉科行专科治疗，根据药敏试验，更改抗感染方案为“氟康唑首剂800 mg，后续400 mg，每日1 次”静脉滴注。入院第7 天，鼻内镜检查：可见右侧鼻底黏膜坏死，脓性分泌物附着，中鼻道可见脓性分泌物(图1)，予以清理后可见上颌窦开口黏膜坏死，窦口开放，上颌窦内充满坏死组织及脓性分泌物，负压吸引器清理，左侧鼻腔外侧壁可见黏膜坏死，并取右侧鼻腔坏死黏膜及鼻腔分泌物送病理活检。入院第13 天头颅MRI：右侧眼眶内眶、眶后肌及外直肌见多发条片状T1WI及T2WI等信号影，右侧眶后见多发环形强化的病灶。双侧面部、双海绵窦、右侧蝶窦、筛窦、颞叶、右侧眶后肌椎内外间隙多发病灶，结合病史，综合考虑感染性病变并脓肿形成，蔓延至颅内、鼻咽部。病理报告回报：镜下见炎性渗出及坏死物中可见较多粗大的真菌菌丝，有分支。特殊染色：PAS/PASM(+)。倾向毛霉菌，请结合临床进行真菌培养及分型。请眼科主任医师会诊：右眼上睑下垂，眼球完全固定，视力丧失无光感，右眼眼压增高。结合病史，临床诊断为：(1)急性侵袭性真菌性鼻窦炎；(2)海绵窦综合征；(3)右眼眶真菌性蜂窝织炎；(4)1 型糖尿病。入院第20 天，考虑患者应用抗真菌药多天，症状未见好转，经过充分术前准备，在全麻下行经鼻内镜双侧鼻窦手术+蝶窦开放术+双侧鼻腔鼻窦肿物切除术，术中见右侧鼻底黏膜坏死，上颌窦开放，脓性分泌物附着，左侧鼻腔外侧见黏膜坏死。右侧上颌窦内侧壁、外侧壁、眶内容物及眶壁间隙均可见坏死骨质和豆腐渣样分泌物，术中取双侧鼻腔分泌物送真菌鉴定及培养，取双侧黏膜行病理活检。术后鼻内镜复查见上颌窦开放良好，黏膜轻度水肿，见少许脓性分泌物和痂皮(图1)。继续予氟康唑400 mg，1次/d 静脉点滴，并控制血糖等对症治疗，术后右侧鼻腔分泌物真菌培养及鉴定：白假丝酵母菌阳性，维持原治疗方案，定期复查肝肾功能。入院第28 天，患者头面部肿胀明显减轻，右眼失明，左侧眼睑少充血未见明显肿胀，病情好转出院，出院后改为口服氟康唑400 mg 序贯治疗及高渗盐水，1次/d 次鼻腔冲洗治疗，并定期返院行鼻内镜下换药。

图1 鼻内镜检查

2 讨论

AIFRS 是一种罕见的进展迅速的致命性疾病，多见于免疫功能低下的患者。AIFRS病情进展迅速，死亡率高达50%～80%[1-2]。根据荟萃分析显示，AIFRS最常见的症状是面部肿胀、发热、鼻充血、眼肌麻痹、面部疼痛和头痛[3]。曲霉菌和毛霉菌目前是AIFRS的主要致病菌，少见的致病菌有念珠菌和镰刀菌属等。根据国内外的研究表明，糖尿病和血液病引起的免疫功能低下是引发AIFRS的主要因素[4]。目前急性侵袭性鼻窦炎的诊断尚未统一，主要包括以下几个方面：(1)放射诊断学证明为鼻窦炎；(2)鼻内镜证实存在鼻窦炎；(3)组织病理学证实真菌菌丝侵入鼻黏膜，黏膜下层，血管或骨内；(4)微生物学检查；(5)病史以及临床表现[5]。本例患者为1 型糖尿病，不规律治疗，血糖控制不佳，免疫功能处于低下状态，早期临床表现为牙痛、咳嗽等非典型症状，早期较难诊断。患者逐渐发展为面部肿胀，最后病变侵袭至右侧上颌窦内侧壁、外侧壁、眶内容物及眶壁间隙，致使患者视力迅速下降至失明。入院后多次鼻内镜活检取右侧鼻腔分泌物及黏膜行细菌及真菌鉴定及培养，报告白假丝酵母菌阳性，鼻窦CT提示具有骨质的吸收和破坏，急性侵袭性真菌性鼻窦炎诊断明确。白假丝酵母菌所致的急性侵袭性鼻窦炎较为罕见，本例患者症状典型且合并海绵窦综合征，病情进展迅速凶险，提示临床医生应早期识别患有急性鼻窦炎、不明原因的发热、咳嗽、面部肿胀的免疫力低下者或糖尿病患者，如高度怀疑侵袭性真菌性鼻窦炎诊断的可能性，早期进行鼻内镜检查行活检、微生物培养以及鼻窦CT、颅脑CT、颅脑MRI以明确诊断，尽早治疗，改善患者预后。

真菌性鼻窦炎的眼眶并发症主要包括前房蜂窝织炎、眼眶蜂窝织炎、骨膜下脓肿、眼眶脓肿和海绵窦综合征。具有眼眶并发症的侵袭性真菌鼻窦炎是危及生命的凶险疾病，死亡率高达80%。据文献报道，糖尿病是真菌性鼻窦炎并发眼眶并发症最常见的危险因素[6]。海绵窦综合征的特征是由于穿过海绵窦的颅神经受损而引起的临床症状和体征，常见的疾病分型为肿瘤性、先天性、感染性、肉芽肿性和血管性等。海绵窦综合征的临床症状主要为眼眶疼痛、视力下降、眼肌麻痹。本例急性侵袭性真菌性鼻窦炎患者眼部症状突出，视力迅速下降最后至失明，眼球固定，眼睑下垂，眼压升高，症状典型。另一方面，头颅MRI证实双侧面部、双海绵窦、右侧蝶窦、筛窦、颞叶、右侧眶后肌椎内外间隙多发病灶，综合考虑感染性病变并脓肿形成。因此，患者的海绵窦综合征是由鼻窦真菌感染扩散到海绵窦所致，病情进展凶险。

急性侵袭性真菌性鼻窦炎的治疗主要包括外科手术和全身应用抗真菌药物，对于糖尿病患者，控制血糖对于患者预后也是至关重要的。外科手术是减轻真菌负荷的重要方法，一项纳入51例急性侵袭性鼻窦炎的临床研究表明，采用双侧鼻腔清创术、术后定期鼻内镜换药和抗真菌治疗能改善患者的预后[7]。但是，当AIFRS 侵袭至鼻窦腔以外时，特别是颅骨和眶尖受累时，被认为是AIFRS延伸到鼻外区域的独立不良预后因素[8]。本例患者感染的是AIFRS中的不典型真菌白假丝酵母菌，病变也侵袭至眶尖，并且引发海绵窦综合征，因此，本病例病情复杂，治疗难度大。本病例在鼻腔分泌物中培养出白假丝酵母菌后，立即根据药敏试验，采用氟康唑首剂800 mg，后续400 mg 静脉滴注。在充分准备后，经鼻内镜进行外科手术，术后定期换药治疗，最后患者病情得到改善。早期诊断、进行系统性抗真菌治疗和外科手术对提高患者的生存率至关重要。