缓和医疗在慢性阻塞性肺疾病病人中的临床应用

王琳 刘纳 张知新

COPD是目前世界第四大死因[1]。由于持续暴露于COPD的危险因素、人口老龄化及人口增长，全球COPD患病率逐年上升[2]。Khakban等[3]预测2010～2030年COPD绝对病例数将增长150%以上，其中以老年组(≥75岁)增长最快，所以迫切需要制定新的预防策略和治疗方法来减轻未来几十年COPD引起的经济和社会负担。COPD是一种高度症状性疾病，即使在接受最佳医疗治疗时，许多COPD病人仍会经历痛苦的呼吸困难、运动能力受损、疲劳，并遭受恐慌、焦虑和抑郁[4]。因此，在治疗方面为了减少症状、改善功能、优化病人的生活质量，需要有额外的干预措施。

缓和医疗(palliative care)可以作为一种额外的专家支持向病人和家属提出，并可以指导或与其他医疗团队共同进行症状管理[5]。慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD2020指南)中指出，姑息治疗是控制晚期COPD症状的有效方法。缓和医疗是跨学科的医疗(医生、护士、社会工作者、牧师和适当的其他专业人员)，重点是改善任何年龄段患有严重疾病的病人及其家人的生活质量[6]。其目标是通过防治疼痛及其他症状，解决精神心理困扰，建立符合病人意愿的医护照料个体化目标，以及全方位、多角度的照护，为病人及其家人提供更多的支持。有证据表明，与肺癌病人相比，COPD病人很少接触到缓和医疗[7]。目前，支持缓和医疗介入非癌症状态(包括在疾病早期)的证据不断增加。有关数据表明，缓和医疗可以改善病人的症状负担，提高1～3个月的生活质量以及降低医疗资源使用率[8]。门诊病人的缓和医疗咨询的利用性较低，但已被证明可以改善晚期肺癌病人的生活质量，减轻临床症状，甚至延长生存期[7]。

在晚期COPD病人的整体治疗期间，可以使用广泛的评估工具，如利用埃德蒙顿症状评估量表(ESAS)与常规措施[慢阻肺评估测试(CAT)、FEV1和最低肺泡有效浓度(MAC)分级]相结合来更好地确定病人的症状和关注点。CAT是一种有效地评估COPD症状影响的工具；ESAS可用来评估缓和医疗病人的常见症状(疼痛、疲劳、恶心、抑郁、焦虑、嗜睡、食欲紊乱、生活质量差和呼吸短促)[9]，其不仅包括症状的严重程度，还包括对病人及其照护者生活的影响。治疗医生可以基于病人个人情况的症状管理来制定照护措施。

1 呼吸困难

1.1 非药物治疗 非药物治疗对可活动的病人及晚期疾病病人有益。鼓励病人自我管理可以提高病人的自我效能感，降低病人和护理人员的无助感[10]，减轻焦虑和抑郁，使病人有更多的活动和社交，提高生活质量。以下方法可能对可以活动的病人有帮助：(1)神经肌肉电刺激(NMES)(4～6周的NMES有助于缓解COPD病人的呼吸困难，同时对不能运动的人也有帮助)、胸壁振动(CWV)、助行器、呼吸训练(如缩唇或腹式呼吸，降低呼吸频率，增加肺活量，改善气体交换)[11]和用风扇向脸上吹风或冷水喷雾[12]，可以缓解呼吸困难；(2)多学科联合的缓和医疗和呼吸护理可以更有效地治疗难治性呼吸困难[13]；(3)对照护者的支持，包括教育培训[14]；(4)其他治疗措施，如行为疗法或太极[15]；(5)个体化的“应急方案”，包括缓解呼吸困难的措施,以及当病人和照护者感到恐惧或出现严重间歇性呼吸困难时采取的有效措施[16]。

2 疲劳

疲劳是一种无法通过睡眠或休息来缓解的身心疲惫感，并且很容易被忽视，50%～70%的COPD病人常存在疲劳感[21]。疲劳管理与呼吸困难有一些重叠。COPD病人的疲劳可以通过自我管理培训、肺康复训练、营养支持和身心治疗来改善[22]，但需要先对病人进行全面评估，关注病人的身体活动、心理状态、信念和睡眠习惯[23]。基于有限的证据，虽然已有研究报道了莫达非尼和利他林的效用，但目前还不能作为推荐药物治疗[24]。

3 咳嗽

咳嗽使病人非常痛苦。难治性咳嗽的非药物治疗包括对病人进行关于咳嗽反射超敏感和反复咳嗽效果的相关培训以及喉卫生和湿化，例如用鼻呼吸、止咳术和心理咨询[25]。Chamberlain Mitchell等[26]在一项复杂的物理治疗和言语治疗(PSALTI)中结合了这些方法，发现病人的咳嗽频率有所减少并可改善其生活质量。对于COPD病人，加巴喷丁等广泛用于难治性咳嗽的中枢神经调节药物[27]以及一些很有前景的靶向咳嗽感觉神经P2X3拮抗剂等镇咳药尚有待进一步评估[28]。

4 疼痛

疼痛可能与COPD全身症状、治疗(如长期使用类固醇导致的骨质疏松症)和既往疾病(如骨关节炎)有关[29]。评估疼痛的原因和缓解因素是治疗的关键，许多病人可能有几种不同的疼痛，每种疼痛都有不同的病因。现代临终关怀运动的创始人Cicely Saunders提出了“完全痛苦”的概念，包括身体、情感、精神和社会因素，所有这些都必须在任何评估中加以考虑。WHO的“止痛阶梯”方法仍然是实践的基石，即在持续性疼痛病人中使用非阿片类镇痛药(第1步)，然后使用轻度阿片类药物(第2步)和强阿片类药物(第3步)[5]。应向病人解释并控制常见的不良反应，包括便秘、嗜睡和恶心/呕吐。关于使用阿片类药物缓解COPD病人疼痛的安全性问题，Ahmadi等[30]对开始长期氧疗的COPD病人进行了研究，发现大多数处方(97%)是针对疼痛，只有2%是针对呼吸困难。病人和临床医生均担心使用者会对阿片类药物产生依赖和成瘾，但实际上成瘾和滥用的发生率非常低[31]。

5 营养支持

在COPD病人中，BMI低，特别是去脂体质量低的病人预后较差[32]。在营养不良的COPD病人中，营养补充可显著促进体质量增加、改善呼吸肌力量和整体健康相关的生活质量[33]。营养性抗氧化剂的补充(维生素C、E，锌和硒)已被证明可以使营养不良的病人在6 min步行试验、呼吸肌力量和健康状况方面得到显著改善[34]。

6 心理和社会护理

除了身体症状，以人为本的整体护理也是非常重要的，COPD病人抑郁和焦虑症状的原因是多因素的，包括行为、社会和生物因素[35]。认知行为疗法和身心干预(如正念疗法、瑜伽和放松)可以减少焦虑和抑郁；身心干预也能改善COPD病人的肺功能、呼吸困难、运动能力、疲劳以及心理问题[36]；尊严疗法也为人们提供思考重要事情的机会，比如“你想让你的家人知道和记住你什么？”“你最重要的成就是什么？在什么时候你觉得自己最有活力？”以及“你从中学到了什么想要传递给别人的东西?”[37]。同时，提高COPD病人的适应力和幸福感也很重要。有证据表明，增强心理健康可能会减轻炎症反应[38]。所以，临床上心理医生可以是呼吸团队的一部分，参与病人的治疗。

7 照护人员的支持

与COPD相关的症状及情绪损失可能会给医护人员、家庭和病人身边的人带来沉重负担，这些人中可能自己也存在健康问题，导致持续的压力。照护人员的支持包括：评估和积极治疗抑郁、焦虑；关于疾病、症状和关系管理的相关教育培训；丧亲支持[39]。

8 临终关怀

缓和医疗、临终关怀、安宁疗护是晚期COPD病人护理的重要组成部分。许多晚期COPD病人的病程特点是健康状况逐渐下降和症状加重，并时常伴有增加死亡风险的急性加重[40]。晚期COPD病人应该高度重视关于病程、预后、治疗护理方式的选择，精神问题的讨论以及教育培训[41]。临终关怀包括与病人及其家属讨论他们对抢救、签署预立医疗指示和死亡地点选择的看法。建议尽早进行讨论，以确保在病人失去表达能力后的护理符合病人的意愿。预立医疗自主计划(ACP)旨在改善并经常记录病人、家人和医护人员之间的价值观以及他们对临终关怀意愿的沟通[42]。研究表明，ACP可使病人与其医护人员对临终问题的讨论增多，并增加签署预立医疗指示的完成度[43]。良好的ACP可以通过谈论死亡和濒死以及提供情感支持来减轻病人及其家属的焦虑。本文总结了COPD的缓和医疗、临终关怀和安宁疗护的要点：(1)阿片类药物、NMES、CWV、助行器、呼吸训练、用风扇将空气吹到脸上或冷水喷雾可以缓解呼吸困难；(2)营养不良的病人补充营养，可以改善呼吸肌力量和整体健康状况；(3)通过自我管理培训、肺康复训练、营养支持和身心干预来改善疲劳。

在美国，COPD病人如果符合肺疾病终末期(预期寿命不超过6个月)的标准，就有资格享受医疗保险下的临终关怀福利[5]。早期联合缓和医疗可以使缓和医疗团队与病人建立更长久的关系，并避免在临终前进行危机管理[44]。同时，来自缓和医疗团队的专业知识以及管理复杂的心理、社会和疾病情绪方面所需的技能，可以让专科医生有更多时间专注于临床医疗管理。研究表明，缓和医疗与呼吸和(或)基础医疗相结合可以减轻呼吸困难对COPD病人及其家庭生活质量、痛苦的影响[13]。最佳的缓和医疗需要持续的重复评估和调整方案，以及不断在病人、家属和医疗团队之间进行沟通，来确保了解病人、家属和照护者目前个人的精神和生存情况、文化和宗教目标以及未来期望，以提高COPD病人及其家属的生存质量。