老年慢性心力衰竭病人并发肌少症的相关因素分析

薛刚 吴永华 王敏红 缪琪蕾 杨云龙 莫丽亚 谢峥 王传芝 杨丽君

人体肌肉量随着年龄的增长而逐渐丢失，有研究显示，50岁以后，肌肉量每年减少约1%～2%，肌力下降约1.5%，60岁以后肌量丢失速度增至为每年3%[1]。这种由于增龄性的骨骼肌量减少同时伴有肌肉功能降低的综合征即为肌少症(sarcopenia)[2]。肌少症常见于老年人，在65岁老年人群中的发病率约为20%，80岁以上则上升至50%～60%。

CHF是老年病人各种心脏疾病发展的终末阶段，也是导致心脏病病人死亡的重要原因。随着心脏疾病救治水平的提升及人口老龄化，老年CHF病人所占比例越来越高[3]。CHF病人常表现为活动后疲劳、乏力、呼吸困难，这些症状除了由于心脏泵血功能受损或血流动力学异常外，还有外周机制参与CHF病理生理的发展。有研究显示，骨骼肌结构和功能的变化是CHF病人运动耐量下降的主要原因[4]。2016年欧洲心脏病学会心力衰竭指南指出，肌少症是CHF病人的一种常见且严重的合并症，同时会加速心力衰竭的进展并影响其预后[5]。目前，国内关于老年CHF病人并发肌少症的研究较少，本研究旨在通过探讨老年CHF病人并发肌少症的发生率及其相关因素，为老年CHF合并肌少症病人的干预和防治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年8月至2018年8月于我院住院的CHF病人。纳入标准：(1)年龄≥60岁。(2)病人和(或)家属自愿参加，并签署知情同意书。(3)符合CHF的诊断标准：①典型心力衰竭症状和(或)典型心力衰竭体征；②LVEF<40%或LVEF≥40%，但伴有BNP水平升高，且伴有相关的结构性心脏病或舒张功能不全。其中BNP水平升高指BNP>35 ng/L和(或)N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)>125 ng/L；舒张功能不全的诊断标准为：超声心动图示舒张早期二尖瓣口血流速度/舒张早期二尖瓣环运动速度(E/e′)≥13，e′平均值(室间隔和游离壁)<9 cm/s[6]。排除标准：(1)既往有心脏移植史；(2)近6周发生不稳定型心绞痛、心肌梗死、卒中，或行开胸、开腹手术者；(3)不能自行完成握力试验和4 m步行试验者；(4)合并严重疾病如恶性肿瘤、肝肾功能不全、全身性感染等重要器官功能衰竭的病人；(5)合并代谢性疾病的病人；(6)存在认知障碍、言语障碍或听力障碍者，以及意识障碍无法配合者；(7)患有精神疾病者。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 记录病人的一般临床资料，包括性别、年龄、身高、体质量、BMI、吸烟史、LVEF、小腿围、NYHA分级等；检测血清学指标，包括WBC、Hb、血清钾、血清钠等。

1.2.1 小腿围测量：病人两腿分开与肩等宽，检测者用带尺水平位绕小腿最粗处一周测量。

1.2.2 血清学指标检测：抽取早晨空腹静脉血，使用Sysmex公司XE-2100分析仪测定WBC(流式细胞计数)以及Hb(SLS血红蛋白检测法)。使用日立7600全自动生化分析仪，采用离子选择电极法完成血清钾、血清钠的测定。

1.3 肌少症筛查诊断 依据亚洲肌少症工作小组(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)推荐的诊断流程，对病人进行肌少症筛查，包括握力、4 m步速及肌肉质量的测定[7]。见图1。

图1 肌少症诊断流程

1.3.1 握力测定：应用JAMAR握力计(Sammons. Preston，USA)。测试前将握距调整到合适的范围，测试时病人取端坐位，上臂与前臂成90°，手臂稍外展，但不超过30°，用最大力握住仪器的握柄，左右手各握2次，取最大值。男性握力<26 kg、女性握力<18 kg为肌力降低。

1.3.2 4 m步速测定：用彩色胶布在4 m直线的起点和终点做出标记，测试区域前后保留0.5 m的无障碍空间，以第一只脚跨过4 m线起点和终点时计时分别开始和停止，用秒表测量在正常情况下步行4 m所花的时间。测试2次，取时间最短者。以4 m步速<0.8 m/s定义为活动能力降低。

1.3.3 肌肉质量测定：应用DBA-210人体成分分析仪(吉林东华原医疗设备有限责任公司)测定四肢骨骼肌量。病人在测量前2 h禁食禁水，测试时尽量少穿衣物，脱去鞋袜，在手指、足底涂少量清水，双脚站在测试平台足部电极上，双手紧握手柄电极，保持双臂伸直与躯干分开约30°，保持测试时身体不要移动。根据所测得四肢骨骼肌量计算四肢肌肉指数(ASMI)。肌肉质量降低定义为男性ASMI<7.0 kg/m2、女性ASMI<5.7 kg/m2。

2 结果

2.1 老年CHF病人的肌少症发病率及基本资料 本研究共选取符合条件的老年CHF病人126例，其中肌少症59例为肌少症组，非肌少症67例为非肌少症组，老年CHF病人的肌少症发病率为46.8%。肌少症组中，男30例(50.8%)，女29例(49.2%)，年龄60～100岁，平均(80.53±8.67)岁；非肌少症组中，男28例(41.8%)，女39例(58.2%)，年龄60～95岁，平均(74.42±9.68)岁。2组性别差异无统计学意义(P>0.05)，年龄差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2 2组一般临床资料比较 2组在身高、体质量、BMI、LVEF、4 m步速、握力、四肢骨骼肌量、血清钾、小腿围、NYHA分级方面差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)。 见表1。

2.3 老年CHF病人并发肌少症的相关因素分析 将上述单因素分析有统计学意义的因素纳入到多因素Logistic回归分析，结果显示，四肢骨骼肌量、BMI、4 m步速及LVEF的下降是老年CHF病人并发肌少症的危险因素。见表2。

表1 2组一般临床资料比较

表2 老年CHF病人并发肌少症的多因素Logistic因素分析

3 讨论

人类自然老化的过程中会逐渐出现肌肉质量和力量的丢失，而肌少症就是一种与年龄相关的骨骼肌量减少和肌肉功能减退的综合征[8]。CHF是老年人群中最常见的心血管疾病，其患病率随年龄的增加而升高。Von Haehling等[9]研究发现，心、肺功能不全可增加肌少症的患病率。在CHF病人中，骨骼肌蛋白的丢失较脂肪组织先出现，因此会增加肌少症的发病率[10]。本组老年CHF病人肌少症的发病率为46.8%，较之前的研究高[11]，原因可能与本组病人合并慢性疾病会加重病人肌量丢失相关。

Yu等[12]通过对4000名社区居住的年龄≥65岁老年人研究发现，肌少症的患病率随年龄增长而增加。本研究结果显示，与非肌少症组相比，肌少症组病人的年龄较大，NYHA分级为Ⅲ级、Ⅳ级的比例较多，同时其身高、体质量、BMI、LVEF、4 m步速、握力、四肢骨骼肌量、血清钾、小腿围水平较低。但多因素Logistic回归分析中，年龄、NYHA分级并不是老年CHF病人并发肌少症的独立危险因素，这可能与本研究样本量较少有关。

老年CHF病人心肌收缩力下降，常合并LVEF降低，临床主要表现为活动耐力下降。CHF病人运动耐量的下降与中心和外周机制受损有关，其中包括心输出量和骨骼肌血供下降，骨骼肌毛细血管密度下降，以及骨骼肌的内在结构和功能异常，从而导致骨骼肌质量减少及肌肉功能降低。病人活动耐力的降低可以通过4 m步速测定来评估。本研究的多因素Logistic回归分析结果显示，四肢骨骼肌量、BMI、4 m步速、LVEF的降低是老年CHF病人并发肌少症的独立危险因素，进一步证实以上研究结果。

有研究显示，肌少症与老年人的活动能力和生命质量下降、跌倒及死亡风险增加有关[13]。然而目前临床实践中关于CHF病人并发肌少症的问题尚未引起重视，同时缺乏对老年CHF病人并发肌少症的有效治疗方法。与未合并肌少症的CHF病人相比，合并肌少症的CHF病人运动耐量、心功能以及骨骼肌功能均明显下降。Akune等[14]发起的一项对日本人群的横断面研究显示，中年时的运动习惯与老年期的握力、步行速度和站立时间呈显著正相关，而且中年时期良好的运动习惯是老年肌少症的保护性因素，可以有效维持老年人的肌肉力量和躯体功能。故定期锻炼、保持良好的肌肉质量和功能及改善心功能是改善肌少症和躯体功能状态，以及持续性预防老年人虚弱的有效策略[15]。

综上所述，老年CHF病人肌少症发病率高，可能导致病人肌力和身体活动能力降低，从而影响其生命质量。临床医师可通过病人四肢骨骼肌量、BMI、4 m步速、LVEF的降低来及早发现和诊断此类病人，并对其行增肌、改善心功能治疗，同时可适当给予营养支持、身体锻炼及康复训练等干预来延缓肌少症的发生和发展。