复发性肝内胆管结石的诊断与治疗研究进展

赵文，丁雄

（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆）

0 引言

肝内胆管结石为肝脏胆道系统常见良性疾病之一，在多种因素作用下复发性肝内胆管结石临床多见，难以根治是目前肝胆外科治疗过程中的难点。复发性肝内胆管结石定义为首次治疗2年后复发的结石[1]。目前对于复发的肝内胆管结石诊断及治疗方案较多，每年均有新的研究进展，本文将现今各种诊断及治疗方式进行综述。

1 诊断方案

结合患者既往结石病史及腹部影像学检查可做出诊断，临床诊断过程中需要注意是否合并有各种并发症。较原发性的胆管结石在诊断上更加侧重于复发因素的寻找，结石成分分析及肝内分布，以及既往术区脏器解剖和生理功能的改变。当患者血清中TC ≥ 5.27 mmol/L， AST ≥ 52.25 U/L， DB ≤ 4.51μmol/L 时， 可考虑结石类型是胆固醇结石[2]；唐文超等人研究指出胆肠吻合术、糖尿病、CA19-9及CA125升高是肝内胆管结石合并胆管癌的独立危险因素[3]。三维可视化技术的运用，可以精准地以三维立体形式显示肝内血管系统、胆道系统、结石复发病灶、肝实质、周边重要组织脏器，可以清晰了解病灶周边解剖，可评估手术可行性以及风险，术前规划路径及切除范围，此项技术推动了精准肝切除的发展。近几年 CT能量成像的发展迅速，国内外学者研究表明能谱CT成像可用于传统 CT检查阴性结石的诊断，也可用于胆结石成分分析[4,5]，为精准化治疗复发性肝内胆管结石提供支持。

2 手术治疗

2.1 肝部分切除

肝内胆管结石病可分为Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型、Ea型、Eb型、Ec型。国外最新相关研究表明肝部分切除在治疗肝内胆管结石的适应症为：a.单侧肝内胆管结石；b.病损肝段或肝叶萎缩或严重纤维化；c.多发性肝内结石引起明显的胆道狭窄或扩张；d.合并肝脓肿；e.胆管有癌变倾向[6]。1957年黄志强院士国内首创肝部分切除术治疗肝内胆管结石，此术式在临床上得到广泛运用，已然成为肝内胆管结石首选治疗方案。上世纪90年代报道腹腔镜肝左外侧叶切除术后，已有许多腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石的报道，证实了其良好的短期和长期效果，安全性高，恢复迅速，甚至对以前进行过胆道手术的患者也是如此，随着医疗设备进步及技术检验的累计腹腔镜肝切除术使无血肝切除成为可能[7]。对I型的患者手术技巧已成熟，然而II型病人手术则存在困难。随着外科技术和围手术期管理的进步，扩大了肝内胆管结石患者肝切除术的适应症，使高危患者能够接受肝切除术。并且随着术中B超引导技术的发展，一些学者采用解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石，死亡率及并发症发生率较传统手术降低。李留峥等人的一项研究表明，用于治疗肝内结石的解剖性肝切除术与更少的残余结石、更少的感染和更低的胆漏发生率有关[8]。基于图像的三维重建、虚拟仿真手术和三维打印技术对肝脏病变的术前评估直接关系到手术方案的制定，对术后并发症及复发的预测有助于提高手术的可控性[9]。张化玉等研究表明三维可视化技术结合肝段切除治疗复杂肝胆管结石病较传统肝部分切除术相比结石清除率明显高于对照组患者的（95.74%对.81.03%），术后黄疸、发热发生率明显低于对照组[10]。此外还有一些特殊类型结石的新型治疗方案。对于分布于s2、s4、s8区的肝内胆管结石，手术方法还包括在第二肝门区附近切开肝实质或合并肝部分切除，手术并发症17.6%，结石清除率88.2%，最终清除率94.1%，术后胆道镜碎石术，随访期间结石复发率为15.6%，术后胆管炎发生率为11.8%[11]。KIM BW提出的肝门导管导向肝切除术可以减少术后残余结石的发生率和长期复发结石的发生率，并且没有严重的并发症，也值得临床推广[1]。但复杂的肝内胆管结石治疗依旧棘手。诸多病案中患者肝实质存在萎缩或硬化或解剖改变，切除病损肝组织时术中出血增加[12]。既往反复胆道肝脏手术患者再次行肝部分切除术，风险及并发症较高，王坚提出的围肝门外科技术以精准外科理念为指导，肝门解剖为基石，三维数字医学影像学评估技术为手段，肝功能与残肝体积评估为依据，首先充分显露肝门，由肝外向肝门和由肝内向肝门顺逆结合的肝门解剖路径，完全敞开肝门后，充分显露病灶与血管毗邻位置，术中再评估病灶位置及其与动脉、静脉的关系，制定合理的个体化的手术路径与方案。这能提高手术成功率，减少术后并发症[13]。

2.2 机器人手术

2012年，Giulianotti等人报道了世界第一例机器人活体肝切除术--右下叶肝切除术。相比于传统的腹腔镜手术，机器人手术系统在活体肝切除术中提供了一个放大和稳定的三维视野，有更高手术切除、缝合准确性与效率[14]。管若愚等人统计得出机器人手术在肝切除方面较腹腔镜手术时间延长，中转开腹比率下降，术后并发症发生率相似[15]。Hu等人研究表明机器人手术的出血量较传统腹腔镜增多，手术时间延长，费用昂贵，住院时间和中转开腹率、 R0切除率、并发症以及死亡率上这两种手术方式比较差异无统计学意义[16]。目前依旧缺乏大宗病案证明机器人手术比传统腹腔镜手术或开腹手术更有优势。但机器人具有手术辅助系统放大10倍以上的三维立体视觉和高清成像系统、仿真手腕的7个自由度，手术过程较传统手术更加精准，在解剖复杂区域优势明显[17]。

2.3 经十二指肠镜胆道取石手术

2018年中华医学会消化内镜学分会ERCP学组《中国经内镜逆行胰胆管造影术指南》推荐：a.治疗肝内胆管结石时EST联合EPLBD可作为EST一项替代手段；b.结石直径＜15mm是处置肝内胆管结石的重要因素，推荐应用各种碎石技术协助完成取石，如机械碎石、液电碎石、超声波碎石、体外震波碎石。在肝胆解剖正常的患者中，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）通常是一线治疗方法，通常包括括约肌切开术、球囊疏通或扩张术、支架植入术和内镜下碎石术。然而，ERCP治疗肝内胆石症的成功率较低，尤其是广泛或较大结石的患者。在非传统解剖的患者中，如与肝移植相关的Roux-en-Y吻合术，ERCP的成功率同样较低，经口胆道镜的运用提高了内镜治疗效率，Lenze F等人研究指出，经口胆道镜锚固技术在治疗胆道疾病时总体成功率85%，并发症发生率10%[18]。Wong等人采用Spy Glass胆道镜治疗17例ERCP联合EST取石失败的胆管复杂性结石，结石清除率达94%，未出现并发症[19]。PTBLL（经皮经肝内胆管激光碎石术）是在先前使用ERCP清除结石失败或由于不利的解剖或存在多块石头或一块大石头而不适宜时进行的。对于ERCP治疗无效的肝内胆结石患者，PTBLL是一种安全有效的替代治疗方法[20]。

2.4 胆肠吻合术

胆肠吻合术是重建胆汁流出通道的重要术式，广泛运用于肝内胆管结石患者，其目的在于解除梗阻，通畅引流，减少结石复发几率。何敏等人提出的高位胆肠吻合术更适合于复发性肝内胆管结石的治疗，其指出一个高质量的高位胆肠吻合， 肝门充分显露是前提、狭窄切开整形是关键、黏膜对黏膜吻合是原则， 同时应根据不同的胆管情况选择合理的吻合方式和缝线材质[21]。另外杨新伟等人提出了一种新的胆肠吻合术式：经胃窦后胆肠吻合术，通过回顾性分析与传统方法比较，经胃窦后胆肠吻合术更有助于胃肠功能恢复，更加适用于肥胖和肠系膜较短的患者[22]。对于胆肠吻合术存在的破坏Oddi括约肌的争论中，Cui L在行腹腔镜肝部分切除术+胆道探查术中，发现肝门部胆管狭窄时可用胆囊或无节段空肠进行了肝管成形术，并保留了Oddi的括约肌，对于残留和复发性肝内胆管结石，该技术有两个优点：保留Oddi括约肌和使用皮下隧道[23]。

2.5 经皮经肝胆道碎石取石术

经皮肝内胆管镜（PTCS）是诊断和治疗胆道疾病最常用的方法。对于弥漫型肝内胆管结石，手术切除通常不足以完全清除肝内结石或者手术风险较高者均可选择PTCS，采用取石网取石、电液碎石术（EHL）、激光碎石术、气压胆道碎石、异物钳钳夹等多种方法对胆管结石进行碎石取出。随着PTCS技术的成熟，推荐使用一步法，可减少住院时间及费用。中华医学会同时推荐使用三维可视化方法引导PTCS治疗能提高治疗效率[24]。严重的肝内狭窄是影响PTCS即刻成功率和肝内结石复发率的重要因素。

2.6 肝移植

肝移植是治疗晚期肝结石的有效方法。张建军等报道了6例肝内胆管结石继发肝硬化患者接受肝移植的案例，2例死于术后感染，4例顺利康复，术后随访平均56.7个月，最长96个月，均未见原发病复发[25]。Chen等报道了15例接受肝移植的肝内胆管结石患者的治疗结果，肝移植术后1年生存率为100%，5年生存率为73%[26]。虽然有研究表明肝移植对肝内胆管结石患者有满意的结果，但还没有研究在大样本中检验这一点。

2.7 联合治疗

肝内胆管结石解剖及病理复杂，单一的手术方案很难根治，往往需要多种治疗方案联合。腹腔镜、胆道镜、ERCP、PTCS等术式的相互结合提高了治疗疗效，有利于促进患者康复，符合个性化治疗的要求。对于有胆道手术史的左侧肝内胆管结石患者，切肝联合经左肝管入口胆道镜探查通过避免胆总管切开和随后的T管插入，简化了手术程序，从而降低并发症发生率，缩短手术时间。住院时间和住院时间[27]。鲁葆春等人研究表明多镜联合能最大程度发挥内镜及腹腔镜治疗的有点，充分体现微创治疗的理念[28]。

3 药物治疗

肝内胆管结石主要以外科手术治疗为主，药物治疗为辅。药物治疗机理为清热利湿、舒肝解郁、利胆排石。Ma WJ利用局部抗生素灌洗可通过减少脂多糖诱导的促炎和促纤维化细胞因子的释放，预防慢性增生性胆管炎和结石的形成[29]。

4 小结

综上所述复发性肝内胆管结石诊断较为容易，但需重视并发症及术区生理解剖改变，兼顾患者综合情况、结石分布制定个性化方案，多种方案联合治疗促进康复。