个案管理模式在糖尿病护理中的应用

黄静一，江仁美

（广西桂林医学院附属医院 内分泌科，广西 桂林）

0 引言

糖尿病是一种特别常见的代谢性疾病，其临床特征是高血糖，主要原因包括胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用障碍。截止至2015年，全球有4.15亿人患糖尿病，预计到2040年，患病人数将超过6.42亿[1]。血糖长时间控制不达标时，会引起很多慢性并发症，除了对病人造成身体上和心理上的伤害，还会增加家庭和社会的经济负担。2015年糖尿病导致约500万人死亡，2011～2015年糖尿病及其并发症的死亡率增加了15%以上，每年有100万的糖尿病患者需要截肢治疗。我国糖尿病患病率在1980年是0.67%，2013年飙升至10.4%[2]。由此可见，糖尿病有很高的发病率、死亡率和致残率，这对糖尿病的治疗和护理提出了更高的要求。糖尿病的控制不只是停留在传统意义上的治疗，而是通过系统的管理，才能良好地控制血糖，减少并发症和死亡率。糖尿病个案管理多年来在国内外的广泛应用，已被证明是一种成功的模式。本文将对个案管理在糖尿病护理中的应用综述如下。

1 个案管理概念

个案管理是由患者、医生、护士、社工、家庭成员和社区医护人员等共同参与，并相互协助，与患者进行有效的沟通和协调，从而实现持续性护理的过程，最终让患者实现最佳健康状态[3]。个案管理强调医生-护士-社区-患者-家属的相互协作，通过整体统筹的管理对患者进行延续性的医护支持治疗，为慢性病患者病情持续稳定提供最优成本、最高质量的管理模式。

2 个案管理在糖尿病护理的应用模式

2.1 糖尿病专科护士主导的个案管理模式

这类个案管理以专科护士作为团队核心，为不同的患者提供个体化的护理措施，鼓励患者积极参与疾病的管理，共同制定一个可以减轻疾病对患者身心影响的目标。其起源于位于波士顿的新英格兰医学中心，是以患者为中心的护理拓展和延伸，也是医院护理的重要部分，负责患者住院期间的整个医护过程。目前的研究已证明以护士为主导的个案管理模式是一种成功的模式，可以降低患者血糖水平，改善生活质量，减轻心理压力，增强自护行为，同时提高相应的授权能力[4-5]。

2.2 社区个案管理模式

这类个案管理模式属于一种在院外实施的个案管理模式，发展于美国亚利桑那州的一个医学中心。在该管理模式下，个案管理者从医院病房到患者居住的社区，都实施跟踪随访，提供个性化的护理，将连续性护理做到了真正意义上的实现。社区个案管理模式能为患者提供便捷的服务，糖尿病患者的长期管理也提倡便捷和持续，社区个案管理模式能发挥这个优势，已被证明是一种成功的模式[6]。但是在我国，社区医疗起步较晚，社区工作者的知识相对不足，导致糖尿病社区个案管理难以有效开展。近年来政府部门大力推进社区家庭医生签约服务，以个人、家庭为单位进行慢性病的管理，越来越多的患者需要实施个案管理的延续性护理，而社区医务工作者直接为患者提供个案管理护理，必须具有很高的医疗专业水平和很强的沟通能力，要求他们通过规范化的专科培训来提高。

2.3 护士+社工双主导模式

这类个案管理模式由社区护士和社工共同参与组建，并成为糖尿病患者的个案管理者，社区护士注重和疾病相关的照护，社工则在社会福利方面发挥其专长，他们组建的多学科团队包括医生、社区护士、社工、临床药学师、心理师和营养师。该模式已经在澳大利亚和荷兰等国家广泛应用，可对慢性病患者提供医疗支持，改善其生活质量[7-9]。护士与社工的专长在这种模式下发挥着最大的作用，更有利于慢性病的整体护理。

2.4 政府职能机构主导模式

这类个案管理模式常见于提供公费医疗的北美地区，由政府职能机构如医疗保险机构主导，其目的是减少老年慢性病患者住院率，提高其生活质量，减缓其进入养老机构，以达到最大限度地控制医疗费用的目的。

3 个案管理在糖尿病护理的实施方法

糖尿病个案管理的实施必须通过团队协作完成，主要包括糖尿病专科护士、糖尿病专科医生、营养师、运动康复治疗师和心理医生等，其中糖尿病专科护士承担最重要的角色。糖尿病个案管理的实施需要严格执行选择合适的患者、评估、计划、实施和评价这5个步骤[10]。这些步骤包括了医疗和护理的整个过程，通过团队协作为患者制定一个合理的、系统的、个体化的自我管理和诊疗方案，并根据患者的病情变化实时调整方案，以满足患者的需求。

3.1 选择合适的患者

排除合并严重感染、严重脏器功能不全、血液系统疾病、恶性肿瘤、严重意识障碍、认知障碍及言语障碍的患者，只要其自愿加入个案管理的糖尿病患者，均是合适人群。

3.2 评估

评估患者情况，包括有无并发症和合并症，生活方式如何，是否运动，是否自我监测血糖，家庭情况、家庭支持系统是否良好，独立生活能力、心理状况如何，目前治疗的情况及足部评估。根据评估内容，提出存在的问题：饮食、运动、用药及血糖监测的依从性、家庭支持是否良好，是否有糖尿病足或有无发生糖尿病足的风险等，这些评估内容可以为下一步制定个体化的计划提供依据。

3.3 计划

个案管理团队综合分析获得的信息，并和患者及家属一起制定出个体化的综合性计划，定期行专业知识培训，讲授内容包括糖尿病健康饮食、运动、药物、血糖监测及低血糖防护、糖尿病足防治知识等，并定好饮食、运动、血糖控制的目标和时间。

3.4 实施

3.4.1 个案管理健康教育方式

包括电话回访、上门回访、专科门诊指导、开办健康教育讲座、发放健康教育手册等。

3.4.2 个案管理健康教育内容

①糖尿病知识教育：包括糖尿病的临床表现，糖尿病的危害，血糖的控制标准等。②饮食指导：根据性别、年龄、病程、文化程度、饮食习惯、生活习惯等制定饮食计划。③运动指导：指导患者把握运动的时机和运动量，根据自身状况选择不同的运动类型。④心理指导：个案管理者应积极了解患者不良心态，主动关心患者，进行心理疏导，增强患者理智面对疾病和战胜疾病的信心。⑤药物指导：详细讲解各种降糖药物包括口服降糖药和胰岛素的作用、不良反应及低血糖的预防措施，强调按时按量服药的重要性，教会患者如何正确注射胰岛素。⑥血糖监测指导：尽快教会患者正确、规范地使用血糖仪，并告知患者监测血糖的频率及时间。回访时评估患者血糖控制水平，分析血糖控制不佳的原因，根据不同的原因制定不同的解决方案，个案管理者详细记录干预的内容、存在的主要问题和解决的方案，和患者预约下次回访时间，下次随访时评估问题是否已解决。

3.5 评价

观察原制定计划的实施情况和设定目标的完成情况，评估患者的糖代谢指标是否达标、并发症有无发生、自我管理水平如何等，对患者执行好的方面给予表扬和肯定，对未完成目标的给予纠正指导和强化教育并进行原因剖析，必要时将原计划做修改，并根据实际情况制定新的计划，才有利于个案管理模式合理有效地进行，保证完成目标。

4 个案管理在糖尿病护理的应用现状

国外已将个案管理模式广泛和有效地运用到糖尿病患者的护理中。近年来我国也逐渐引入个案管理模式，并将其运用于糖尿病护理中。研究表明[11]，糖尿病患者实施个案管理可加强患者对糖尿病知识的认知、自我管理的能力，改善患者饮食、运动锻炼、血糖或尿糖监测、足部及口腔护理、药物使用等行为。糖尿病患者实施个案管理，可有效改善多种心血管疾病危险因素的控制[12]。个案管理护士和糖尿病患者进行有效的沟通，可以让患者更加积极地参加糖尿病健康教育课程，这对患者在饮食、运动、血糖水平、体质量指数这些方面的改善有很大的帮助。在我国香港、台湾地区，糖尿病的护理系统运用了个案管理模式后，产生了良好的效果[13]。相比之下，我国内地的个案管理虽然逐渐受到重视，但尚未在临床上广泛应用。王璐等[14]对上海市69所二三级医院调查显示，52%的三级医院已开展个案管理护理服务，仅有22.7%的二级医院开展，总开展率33.3%。导致开展率低的主要原因是尚未形成完善的运行体制及人员不足。

5 个案管理在糖尿病护理的应用效果

近年来，在传统护理宣教的基础上，个案管理被广泛应用于糖尿病患者住院期间和出院后的延续护理中，取得了明显的效果，主要表现在以下方面。

5.1 有利于控制糖代谢，提高患者的自我管理水平

国外研究表明[15]，糖尿病患者实施个案管理护理，可以有效降低糖尿病患者的餐前、餐后血糖和糖化血红蛋白，能降低高血糖或低血糖的发生率。我国学者的多项研究也证实了糖尿病患者实施个案管理能取得上述效果，并能提升患者自我管理水平和满意率，也更有助于改善心血管疾病危险因素，减少心血管疾病不良事件，能改善焦虑、抑郁状态，提高生活质量[16-19]。

5.2 有利于节约医疗服务资源和患者医疗费用

个案管理模式符合现代人对疾病后的健康照顾需求。通过有效的个案管理，糖尿病专科医护人员能及早地发现患者在疾病治疗中存在的问题，并进行及早的干预，可以通过有效的方法将糖尿病相关知识和并发症的防治注意事项教给患者，使患者在紧急情况下自我处理一些常见的糖尿病急症，增强控制疾病的意识，让其对医护人员的依赖性降低，从而降低住院事件的发生和减少医疗费用的支出，节约医疗资源。国外一项研究显示[20]，接受个案管理的患者，每人每年的住院率和医疗费用支出均明显低于未接受个案管理的患者。

5.3 有利于提高患者的满意度

对患者实施个案管理，让患者在住院期间及出院后都能得到全方位的关心和医疗照顾，明显提高了患者对治疗的满意度和社会支持度[21]。

综上所述，个案管理是一种管理性照护的方法，涉及多个学科，通过各学科医疗团队成员之间的协作，整合医疗资源，提供个性化服务，最终达到成本效益和品质兼顾的目标。在目前的医疗形势下，如何更好地做好糖尿病个案管理者的培训和规范资格认定细则，健全糖尿病个案管理制度、流程等，仍需进一步探讨和研究，需要我们继续探索总结。