中美人体器官移植医师培训比较

张和栋 彭龙开 谢续标 蓝恭斌 胡善彪 代贺龙

2016年中国国家卫生计生委为加强人体器官移植医师队伍建设，规范人体器官移植医师培训和管理工作，持续改进和提高人体器官移植技术水平和医疗质量，保障医疗安全，依据《执业医师法》及《人体器官移植条例》制订了《人体器官移植医师培训与认定管理办法(试行)》和《人体器官移植医师培训基地基本要求》[1]。通过这两个文件规定了移植医师培训基地的资质要求及移植医师培训内容及认定标准。2019年国家卫健委公布首批人体器官移植医师培训基地备案名单，截止到2020年5月份国家卫健委在肝、肾、心、肺、胰腺、小肠方向分别认证了11、11、4、2、4、1个移植基地[2]。

美国移植医师专科培训开展较早，1991～1997年间美国移植医师协会(American society of transplant surgeons，ASTS)认证的移植医师培训项目共培养了327名移植医师。2011年对美国移植外科医师的一项调查就已经显示，至少有85%(146/171)的移植医师参加过平均时长约1.8年的移植医师专科培训[3]。统计数据显示,美国在2007～2019年间平均每年有58.1个移植培训项目，每年平均能提供73.1个培训机会，每年平均有84.9个申请者，而每年约有54.0个学员成功匹配进入培训[4]。在2017年1月份，为进一步规范发展高质量的移植医师培训项目，ASTS成立了移植认证认可委员会(transplant accreditation & certification council,TACC)。该委员会在美国及加拿大范围内对移植医师培训项目进行认定，通过对培训内容的要求进而促进培养卓越移植医师人才[5]。美国医生可在完成住院医师培训(Residency)后，通过这些项目学习，进而成为一名移植医师。

中国的移植医师培训根据移植器官分为肝、肾、胰腺、小肠、心脏、肺脏共六个方向，每4年评定1次培训基地。而TACC认证的项目目前仅包括肝、肾、胰腺、小肠、肝胆、肝胆胰(肝胆及肝胆胰方向除了肝移植还有普外科手术要求)，对培训项目每3年认证1次。TACC要求所有移植医师培训基地每年移植手术量必须在75台以上(包含任何实体器官移植)，多器官获取每年至少25台以上。中美均对各个移植器官方向的项目手术量做出了具体要求(表1)。此外，中国还对移植病区床位、相应科室支持能力、脑死亡判定能力、人体器官获取组织(OPO)、人体器官捐献与获取工作能力、移植导师、移植数据报送质量、科研能力做出要求[1]。在移植基地容纳学员数量方面，中国规定每个培训基地至少要有5名培训导师，每位培训导师每期指导参培医师不得超过2人。美国每个培训项目的最大招生能力由TACC根据培训基地的手术量决定。

表1 中美两国对移植医师培训基地的要求

中国移植医师培训主要面向主治医师及以上级别的外科医生，为期12个月。而美国移植医师培训更注重专科培训，主要面向为完成住院医师培训的外科医生，为期24个月(其中包含至少18个月临床工作)。数据显示，美国移植医师结束培训时有57%为31～35岁，28%为36～40岁，13%为超过40岁[6]。该数据说明，其实双方培训项目所面向的群体，从事医疗工作的年资大致相同。双方都对移植培训学员理论学习课程及参与的手术量做出了要求(表2)。值得注意的是，TACC推出了详细的理论知识要求大纲，其中相较中国增加了移植相关卫生经济学方面的学习[7-8]。在理论考核上，TACC采取线上考试的策略，考试共2.6小时，包含120道题，培训期间两次考试平均正确率50%以上为通过。TACC还对学员的工作时间做出了详细规定(managed time policy)，比如参加会议学习要求、休假、休息时间等[7]。

表2 中美两国对移植医师培训的要求

美国是移植学科发展及成熟最早的国家之一，其移植医师培训也在不断变革、发展、完善。从2006年起ASTS为监督项目进展，保证手术量，要求学员必须定期提交手术参与日志。2007年起每年ASTS分别为学员及项目主管举办讨论会，以更好地促进移植医师教育发展[6]。随着移植快速发展时代结束，美国对移植医师的需求也逐渐走向饱和。在1996年之前极少有完成培训的移植医师不能找到移植相关的工作，而2003～2005年间约12%的学员毕业后不能从事移植外科工作[6,9]。并且调查显示，大部分学员认为培训过程中在手术、受体选择、围手术期管理及供体获取方面得到了较好的学习，但在供体选择及管理、门诊病人诊治仍然感到学习不足。在完成培训后，仍然有约六分之一学员感到尚未为以后的移植工作做好充分准备[6]。

移植医师作为移植工作的核心组成部分，移植医师的培养对我国未来移植事业的发展有着极为重要的意义。统一规范的移植医师培训有利于促进移植相关诊疗工作的规范化，提高移植医疗质量。我国移植医师培训工作开展较晚，可预期的是在未来几年将有大量学员陆续进入移植医师培训，但随后随着移植医师的饱和，培训人员数量会逐渐减少。目前，各移植基地的培训自由度较大，尚缺乏统一的培训标准。尽早发布详尽的理论及实践学习大纲有助于引导学员完善知识架构。国内也缺少相应的对移植医师培训现状的调查研究和讨论。湘雅二医院作为首批肝、肾移植医师培训基地，在实际培训工作中，学员主要从事手术、围术期及术后住院病人管理。与美国相应问卷调查研究相符的是，我们学员也存在供体选择及管理、门诊病人诊治学习不足的情况。这一点有待我们在今后的工作中进一步总结提高。