新生儿气胸临床特点分析与救治策略

焦逢春 岳凯涛 李娟

新生儿气胸是新生儿气漏综合征的一种最常见类型，是一种常见的新生儿呼吸系统危急重症。临床症状轻重不一，部分重症病例起病急，进展快，若不能尽早识别、处理，致死率高。现将48例新生儿气胸的临床资料进行回顾分析。

临床资料

1.对象：2014年1月～2018年12月，我院新生儿科共收治新生儿气胸48例，其中男28例，女20例。顺产24例，剖宫产24例。出生胎龄26～32周2例，32～37周5例，37～42周29例，42周以上12例。出生体质量<1 500 g 4例，1 500～2 500 g 13例，2 500～4 000 g 29例，>4 000 g 2例。新生儿气胸临床资料见表1。

表1 新生儿气胸临床资料(例)

2.临床表现：表现为呼吸急促、面色发绀、呻吟、吸气三凹征、伴有血氧饱和度下降者36例，伴双侧呼吸音不对称、胸廓隆起者4例，伴纵隔及心包积气者2例，伴皮下气肿2例，无症状者4例。所有病例均做常规仰卧位胸片检查，其中肺部CT检查8例，肺部超声检查27例。其中4例在机械通气过程中突然出现患儿烦躁，持续紫绀，提高吸入氧浓度和呼吸机参数后仍不能缓解，血气分析低氧血症明显。

3.X线及肺脏超声表现：4例患儿治疗过程中出现呼吸增快、呻吟，X线检查时发现气胸。42例患儿有呼吸急促、呻吟症状，胸部X线检查可见弥漫或局限性的无肺纹理结构的透亮区；其中27例行床旁超声检查，肺部B型超声提示肺滑消失、无B线或平流层征，存在肺点或“肺岛”现象。8例肺部CT检查，其中33例肺压缩10%～30%，12例为40%～50%，3例肺压缩>60%。

4.治疗：所有患儿均常规保持镇静、保暖、经皮血氧饱和度监护、维持内环境稳定。其中12例少量气胸未做特殊处理，21例确诊后穿刺排气床旁超声显示被压缩的肺组织迅速膨胀后未进行胸腔引流，行胸腔闭式引流术，观察24～120小时后复查胸片或肺脏B超提示肺已复张，无呼吸困难后夹闭引流管12～24小时后复查胸片，肺部完全膨胀后拔除胸腔闭式引流管。

结果

48例气胸患儿中治愈46例，好转1例(患儿合并有先天性心脏病转上级医院)，1例合并纵隔气肿、心包积气并持续肺动脉高压患儿病情恶化死亡。

讨论

胎儿期肺内无气体，基本处于陷闭状态，出生后为使新生儿肺扩张，保持正常的功能残气量，最初1～2次呼吸，肺泡内压可达40 cm H2O(3.9 kPa)，内压过高可导致肺泡破裂[1]。根据发病诱因可分为自发性、医源性、病理性气胸。

本组5例自发性气胸病例均为足月儿。足月儿呼吸运动强，分娩后短时间肺泡内压力急骤变化，压力骤然升高，导致肺泡破裂。临床观察发现自发性气胸多临床症状轻，本组病例中4例症状较轻，血气正常，保守治疗1～3天后复查胸片气胸自行吸收。其中1例自发性气胸因肺压缩在30%以上，伴低氧血症，给予胸腔闭式引流。

本组病例病理性气胸39例，是临床最常见的类型。多由于新生儿肺透明膜病(RDS)、胎粪吸入综合征(MAS)、吸入性肺炎、湿肺、新生儿肺炎等引起。RDS和MAS时由于炎性反应、羊水、胎粪吸入导致部分气道阻塞，肺泡不均匀通气，在呼吸过程中产生活瓣作用，导致肺泡过度充气而破裂，形成气胸[2]。本组病例MAS合并气胸11例，占气胸的22.9%，低于王春艳[3]报道的发病率。我院对有胎粪吸入风险的新生儿均在床旁复苏，在分娩前充分评估病情，分娩后在新生儿建立自主呼吸前及时清理口鼻内胎粪，必要时气管插管清理声门下胎粪，减少了重度MAS的发生，从而降低气胸发生率。

另外，本组病例中早产儿气胸7例，占气胸的14.6%。早产儿由于肺泡表面活性物质缺乏，肺泡萎陷，生后多应用正压通气或机械通气，尤其在生后应用肺泡表面活性物质过程中，短时间内肺顺应性出现较大改变，导致肺泡过度充气，甚至破裂引起气胸。我院早产儿均应用T组合复苏器进行复苏，精确控制复苏过程中的压力，频率尽可能与患儿同步，应用肺泡表面活性剂或呼吸窘迫症状改善后迅速调整通气压力，减少人机对抗，从而减少发生气胸的风险。

本组医源性气胸4例。均在有创机械通气过程中出现烦躁、持续紫绀，经皮监测氧饱和度下降，提高吸入氧浓度和呼吸机参数后仍不能缓解，急诊床旁肺脏超声发现气胸。因此，机械通气过程中要严密观察病情、适度镇痛、镇静，减少人机对抗，合理调整吸气峰压(PIP)和呼气末正压(PEEP)，气管插管内吸痰或复苏囊辅助通气动作轻柔，打开复苏囊减压阀门。尤其是早产儿肺发育不成熟，肺泡表面活性物质缺乏，肺顺应性变化剧烈，气道阻力大，机械通气过程或复苏时如果压力过高，肺过度膨胀容易导致气胸。

近几年随着肺脏超声技术水平的进步及发展，对于高危新生儿，可在床旁进行肺脏超声的检查，可及时发现气胸,指导胸腔穿刺引流，了解穿刺后肺组织复张情况，减少新生儿暴露于X射线的机会[4]。

由于新生儿气胸可造成肺泡的萎陷，严重影响肺泡的氧合；肺部压缩面积>50%的重度气胸可对纵隔形成压迫，导致心脏回心血量下降，加重低氧血症。因此，大量气胸一旦诊断明确应及时处理。本组病例有15例应用8.5Fr无菌引流管行胸腔闭式引流，有效对胸腔积气进行引流，从而加速气胸的吸收。对部分少量气胸，无明显循环功能障碍病人可采取穿刺排气或应用24G静脉套管针在锁骨中线第二肋间进行穿刺引流也可取得良好效果。

新生儿气胸起病急，进展快，其预防和治疗是降低新生儿死亡率和减少新生儿后遗症的关键手段。如能及早发现，早期穿刺排气或胸腔闭式引流，治疗效果理想。因此，做好围产期保健，早期评估有窒息和胎粪吸入风险的产妇，防治窒息，出生后及时清除吸入的胎粪，早期新生儿分娩现场的正确复苏，是预防新生儿气胸的重要措施。医源性气胸多发生在机械通气及窒息复苏过程中，因此，熟练掌握新生儿窒息复苏的操作流程及规范，合理使用复苏囊辅助通气，尤其是早产儿复苏时尽可能应用T组合复苏器，避免气管插管和吸引过程中的损伤，机械通气过程中合理的PIP和PEEP参数调节，减少人机对抗，尤其是近年来高频振荡通气技术的应用，均可有效提高此类患儿的救治成功率[5-6]。