术前低白蛋白血症对初次髋关节置换术后并发症的影响

刘翰昆 谭杨 秦俊 潘正启 文印宪 倪曲波 上官杨帆 王华 陈廖斌

血清白蛋白在维持正常生理功能中起着重要的作用[1]。血清白蛋白<35 g/L被称为低白蛋白血症[2]，临床上常发生在合并高血压、糖尿病、营养不良等慢性疾病的老年病人中。有研究表明，低白蛋白血症与肢体肿胀、伤口感染、肺炎、心脏骤停等多种手术后并发症和不良后果有关[3-5]。本研究探讨术前低白蛋白血症对初次髋关节置换术后并发症的影响。

对象与方法

一、对象

2019年1月～2019年10月行初次髋关节置换的手术病人152例，其中行人工全髋关节置换(total hip arthroplasty,THA)79例，行人工股骨头置换(hemi-hip arthroplasty,HHA)73例。男性40例，女性112例，年龄60～93岁，平均年龄(74.22±8.54)岁，平均体重指数BMI(22.63±3.57)kg/m2(表1)。根据术前血清白蛋白水平分为两组，对照组100例，病例组52例。股骨颈骨折82例，股骨粗隆间18例，骨性关节炎35例，股骨头坏死17例。纳入标准：(1)初次行髋关节置换手术；(2)年龄≥60岁；(3)无精神、神经疾病；(4)患侧髋关节无手术史，感染史。排除标准：行髋关节翻修手术；患侧有手术史或感染史；同期行双侧髋关节置换手术；年龄<60岁。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.两组病人均采用外侧入路行人工髋关节置换手术。根据病人年龄、是否股骨颈骨折、日常活动量等指标，决定行THA或HHA手术。对于行THA的病人，术后留置引流管，术后48小时内拔除，对于行HHA的病人，术后未留置引流管。术后1～2天指导并协助病人下地行走。关节置换术后所有病人均常规给予皮下注射抗凝药物治疗1周，1周后继续给予口服抗凝药物4周(如有意外，及时停用)。

2.记录所有病人围手术期的实验室检查数据(血清白蛋白、血红蛋白、C反应蛋白等)、术前健康状况和术中情况(合并症、手术时间、术中出血量等)以及术后并发症的发生情况。

三、统计学方法

表3 两组病人伴随疾病情况(例，%)

结 果

1.两组术中和伴随疾病比较：病例组中骨折病人更多，ASA评分和心功能评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组病人手术方式和麻醉方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。在术前伴随疾病中，病例组伴随心血管系统、糖尿病、褥疮、肝肾功能异常和2种以上伴随疾病的比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组无伴随疾病的比例高于病例组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组伴随呼吸系统和消化系统疾病比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组病人术前资料及手术方式比较(例，%)

2.两组术前血液及生化指标比较见表4。结果表明，与对照组比较，病例组病人术前CRP、血沉更高，白蛋白、血红蛋白、前白蛋白水平更低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.两组术中情况和围手术期白蛋白变化比较:所有病人均接受了THA或HHA手术，因为两种手术方式可能会影响手术时间、术中失血量等相关因素。针对病人术中情况和围手术期血清白蛋白的变化，将对照组分为THA对照组(57例)和HHA对照组(43例)，病例组分为THA病例组(22例)和HHA病例组(30例)。分别进行归纳分析。术前、术后1天、术后3天时，THA病例组和THA对照组血清白蛋白平均水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术后7天时无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)(表5、表6)。THA对照组的术后白蛋白丢失量高于THA病例组(P<0.05)，两组手术时间和术中失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。HHA对照组和HHA病例组结果同THA两组(表6)。

4.常见术后并发症比较见表7。结果表明，对照组相比，病例组术后总计并发症的例数较对照组高299%，差异有统计学意义(P<0.05)。病例组发生下肢及颜面部水肿、伤口延迟愈合、胸腔积液、肺炎、便秘的比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组发生下肢深静脉血栓、消化不良、电解质紊乱的比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组病人术前血液及生化指标

表5 THA患者围手术期血清白蛋白变化情况及术中情况

表6 HHA病人围手术期血清白蛋白变化情况及术中情况比较

表7 两组病人术后并发症发生情况比较(例，%)

讨 论

低白蛋白血症是一种临床上常见的疾病，目前有研究发现合并症较多的老年男性病人发生低白蛋白血症的概率较高，术后并发症的风险也明显增加[5-6]。目前，需行髋关节置换手术的老年病人越来越多，老年人合并症较多，耐受低白蛋白血症的能力不足，围手术期的低白蛋白血症对于老年人影响较大，术后出现伤口感染、肺炎、肢体肿胀等并发症的风险也随之升高[7]。

本研究结果显示，病例组中伴有心血管疾病、糖尿病、褥疮、肝肾功能异常或2种以上合并症病人比例较高。病例组病人术后发生下肢及颜面部水肿、伤口延迟愈合、胸腔积液、肺炎、便秘的风险也更高。有研究发现，高血压的发病机制与血管内皮功能损伤密切相关[8]。高血压病人微血管通透性增加，当合并外伤或手术时，大量炎性细胞因子释放，加剧毛细血管内皮细胞损伤，更易引起血管渗漏，从而导致低白蛋白血症[9]。糖尿病病人在应激状态下胰岛素受体的作用受到抑制，糖的氧化代谢反应异常，负氮平衡表现更顽固明显[10]。营养不良是导致褥疮的主要原因之一，其与肝肾功能异常也同样会明显影响白蛋白的合成和代谢水平[11]。

血清白蛋白是机体营养状况的指标之一，它的降低会造成机体免疫功能低下，从而导致伤口延迟愈合、肺部感染等症状。此外，低白蛋白血症病人毛细血管的血浆有效渗透压降低，组织间会潴留过多水分，机体易出现组织水肿和浆膜腔积液，表现为腹水、胸腔积液、肢体及颜面部水肿，严重的低白蛋白血症还会引起肺水肿的发生[12]。在本研究中，病人在手术1周后手术伤口未见明显肉芽组织增生和瘢痕形成或仍有部分渗液时，考虑其为伤口延迟愈合。病例组术后并发症的发生率约为13.5%，对于此类病人，我们均采取加强静脉营养并适当伤口换药来促进伤口愈合，最终所有病人伤口均可实现甲级愈合，并在术后14天左右拆除伤口缝线。其他术后并发症中，胸腔积液也较为常见，在病例组中的发生率为11.5%，平均胸水量约为(285.00±113.09)ml。此类病人术后均有不同程度的心慌、胸闷、气促或呼吸困难症状。

对于围手术期血清白蛋白的变化，本研究发现，术前、术后1天、术后3天和术后7天病例组的病人白蛋白水平均低于对照组，但术后7天无明显差异。该研究中所有病人在术后3天时若血清白蛋白低于30 g/L，则给予外源性白蛋白补充。这可能是两组病人术后7天白蛋白水平无明显差异的主要原因之一。随着病人血清白蛋白的升高，病人术后并发症也逐渐好转。分析术中情况对术后血清白蛋白的影响发现，无论是接受THA或HHA的病人，病例组手术白蛋白丢失量均低于对照组，但两组病人手术时间和术中失血量无明显差异，说明术中血液丢失并不是术后白蛋白丢失唯一原因，还与血管通透性或白蛋白代谢异常有关。有研究表明，术前血清白蛋白水平与手术前后血清白蛋白水平下降呈正相关，可能是由于白蛋白更容易循着高的浓度差梯度向血管外渗漏[13]。

综上所述，术前低白蛋白血症更容易存在于合并症较多的高龄病人中，髋关节置手术可致病人血清白蛋白进一步下降。术前积极地治疗合并症，围手术期通过饮食和外源性白蛋白的补充维持血清白蛋白的水平，有利于减少术后并发症的发生。

在本研究中，我们发现需要行初次髋关节置换手术的低白蛋白血症病人，更多是年龄较大、营养状况较差，并有除原发病外合并心血管系统、糖尿病、褥疮、肝肾功能异常等合并症的病人。低白蛋白血症与住院时间延长和下肢及颜面部水肿、伤口延迟愈合、肺炎等术后并发症发生几率增加有关。因此，对于需要行初次髋关节置换手术的病人，充分的术前白蛋白评估和及时的术后对症处理，有利于减少其低白蛋白血症的发生和术后并发症的发病风险。