回收窗口期发生下腔静脉滤器血栓形成的腔内治疗

战激光 张想旺

随着各临床科室对下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的重视，越来越多的DVT病人被筛查出来，滤器被广泛应用于预防肺动脉栓塞 (pulmonary embolism，PE)的临床治疗，伴随的各种并发症相继发生，较为常见的包括下腔静脉滤器血栓形成(inferior vena cava filter thrombosis，IVCFT)、滤器移位以及滤器穿透下腔静脉等。IVCFT在临床上较为常见，发生率约为3%～30%[1]。本研究回顾性分析在我科应用导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)、机械性血栓清除等腔内治疗的41例回收窗口期发生IVCFT病人的临床资料。

对象与方法

一、对象

2012年1月～2019年10月收治的下肢DVT病人中，共植入可回收滤器943例，其中OptEase(美国强生)889例，Aegisy(中国先健)46例，Option(美国Argon)8例，筛选其中OptEase滤器在回收时造影明确合并IVCFT的病人41例(OptEaseIVCFT发生率约为4.6%)，血栓最大径0.7～3.8 cm，平均(2.4±0.3)cm。见表1。其中，男24例，女17例，年龄32～67岁，平均年龄(46.7±11.2)岁。下肢深静脉血栓发病至就诊时间1～7天，平均(3.4±0.6)天，其中左下肢27例(65.9%)，右下肢14例(34.1%)。伴随疾病：2型糖尿病6例(14.6%)，高血压12例(29.3%)，肺癌1例(2.4%)，下肢骨折21例(51.2%)，其中骨折行保守治疗4例，手术治疗17例；膝关节韧带损伤6例，其中韧带损伤行保守治疗3例，手术治疗3例。 本组病例均符合DVT的诊断及治疗标准[2]。下肢深静脉血栓明确诊断后急诊行下列治疗：滤器保护下患肢深静脉CDT治疗32例(78%)，左下肢19例，其中合并COCKETT综合征2例，CDT治疗同时给予左髂静脉支架成型术，右下肢13例；滤器保护下外周静脉溶栓9例(22%)。均于术后10天复查造影，提示下肢深静脉血栓已大部分溶解甚至消失，未溶解血栓稳定。回收时间选择在回收时间窗内(12～14天)。所有病人均有明确滤器植入与回收指征[3]。

二、方法

采用局部麻醉方式，以Seldinger技术顺行穿刺健侧股静脉。首先多角度造影明确滤器内血栓位置及最大径，若血栓超出滤器上方平面≥0.5 cm，为预防溶栓过程中继发医源性PE，经颈静脉在滤器上方预防性放置可回收滤器1枚(溶栓结束一并取出)。手术方式包括滤器取出术、CDT、机械性血栓清除术。

1.滤器取出术：血栓最大径≤1 cm 5例，采取一期滤器回收将血栓一并带出。

2.CDT：血栓最大径1～3 cm 30例，采取CDT治疗。选择合适长度溶栓导管(中国美创 Unifuse)，导管近端超出血栓平面约1 cm，插入内芯后推入20万U尿激酶。术后抗凝、溶栓治疗：24小时持续泵入尿激酶60万U(经溶栓导管)、肝素1.25万U(经鞘管)；生理盐水50 ml+尿激酶10万U，经溶栓导管脉冲推入(1/12 h)。溶栓期间监测纤维蛋白原(Fg)、活化部分凝血活酶时间(APTT)[4]。48h为1个周期，每周期结束后复查下腔静脉造影重新评估滤器内残余血栓大小，根据造影结果确定是否回收滤器或调整溶栓导管位置继续溶栓。

3.机械性血栓清除术：血栓最大径>3 cm 6例，建立通道后应用AngioJet 血栓清除装置对下腔静脉滤器内血栓行机械性抽吸清除，清除完毕经血栓清除导管推入20万U尿激酶，复查造影评估残余血栓大小，若残余血栓最大径≤1 cm，给予滤器取出；最大径>1 cm，继续CDT治疗。

4.术后治疗：出院后继续口服抗凝药物：华法林 2.5 mg，每天1次，监测凝血，将国际标准化比值(international normalized ratio，INR)维持在2～2.5；或利伐沙班前3周15 mg，每天2次，维持剂量20 mg 每天1次。疗程均为6个月。

5.随访方法：出院后门诊随访，术后第1、6、12个月各随访1 次。随访内容包括下腔静脉彩超、凝血等，其中口服华法林病人出院后每周门诊复查凝血，根据INR结果调整华法林用量。

三、统计学方法

结 果

血栓最大径≤1 cm 5例，滤器均成功取出，滤器顶端中央位置可见少量细条型血栓，考虑为拦截血栓。接受CDT治疗30例，手术操作时间0.7～1.1小时，平均(0.9±0.1)小时，溶栓治疗时间为48～144小时，平均(73.1±17.3)小时，溶栓结束复查造影滤器内血栓完全溶解21例，残余血栓最大径≤1 cm 7例,2例残余血栓最大径分别为1.7 cm、1.9 cm；滤器完整取出28例，残余血栓>1.5 cm 2例放弃回收。接受机械性血栓清除术6例，血栓抽吸时间110～460秒,平均(287.3±57.4)秒，其中单纯机械性血栓清除术3例，术毕复查造影残余血栓均≤1 cm，滤器均成功取出；辅助CDT治疗3例，溶栓结束复查造影残余血栓最大径≤1 cm 2例，滤器成功取出，血栓最大径1.7 cm 1例，放弃回收。见表1。

滤器取出率为92.7%(38/41)，滤器取出情况见表2。所有病人在腔内治疗及滤器回收过程中均无相关并发症发生[5]。

本组平均随访时间为(6.3±0.6)个月。38例滤器成功回收病人出院1、6、12个月复查下腔静脉彩超，均提示管腔通畅。3例滤器未取出病人在随访期间病情稳定。本组随访期间均无相关并发症发生。

表1 治疗前后血栓最大径变化情况(例)

表2 41例病人滤器取出情况

讨 论

回收窗口期发生IVCFT的原因比较复杂，与病人高凝状态、滤器拦截脱落血栓、滤器锚定结构损伤下腔静脉内膜进而诱发新的血栓形成、下肢深静脉血栓蔓延至下腔静脉等有一定关系。预防IVCFT，首先要严格把握滤器植入指征，其次要尽量植入可变化滤器(包括可回收滤器和可转化滤器)。有研究表明，滤器植入后规范有效的抗凝治疗可以明显降低IVCFT的发生率。

目前，回收窗口期发生IVCFT的治疗包括传统的抗凝治疗，以及滤器取出、CDT、机械性血栓清除术等腔内治疗。规范的抗凝治疗是预防和治疗IVCFT的关键因素。对直径≤1 cm的非致命性滤器内血栓，可以一期行滤器取出术，将滤器内血栓一并带出。因回收窗口期大多为急性或者亚急性血栓，对CDT治疗较为敏感，对血栓>1 cm的病人，CDT治疗更具优势，同时有了微量输液泵的辅助，可以使溶栓药物全程、全时作用于血栓内部，提高了溶栓效率，降低了外周静脉溶栓药物短时、大量应用所带来的出血风险[6]。在血栓负荷量较大的病人中，首先应用AngioJet 机械性血栓清除装置行血栓清除术，快速减容，为CDT治疗提供有利血管条件[7]，但操作过程应迅速高效，减少血容量的损失，对于术后残余血栓较多的病人再辅助CDT治疗，往往取得较好的血栓溶解效果。滤器留置时间也是决定滤器是否能够顺利回收的客观因素之一，可回收滤器(美国强生，OptEase)回收时间窗在12～14天内。滤器锚定部位的静脉内膜内皮化改变随着时间延长越来越严重，故滤器留置时间越久，锚定部位被包裹越紧密，回收难度越大。我们认为，在有明确回收指征的前提下，尽量按回收时间窗要求回收滤器，这样可以给IVCFT预留足够治疗时间。国外有中心报道使用EKOS系统进行超声辅助CDT(ultrasound-assisted catheter directional thrombolysis，UACDT)，在512例病人的治疗中实现了77%～100%的血栓溶解率[8]，这也为IVCFT提供了一个全新的治疗方式。

回收窗口期发生IVCFT，在抗凝基础上采取滤器取出术、CDT、机械性血栓清除等腔内治疗方式安全有效，可以有效提高滤器取出率，避免滤器长期存留体内而带来的各种严重并发症[9]。