颈动脉粥样硬化与脑小血管病的关系研究

严梦雨 蔡颖源 陈政宇 马志 陆小伟

动脉粥样硬化的危险因素也是脑血管病的危险因素。目前越来越多的证据表明，脑小血管病与动脉粥样硬化的关系密切[1-2]。随着核磁共振平扫(MR)的广泛开展，临床发现无卒中发作的老年人，脑内可存在明显的小血管病变，包括脑白质高信号(WMH)、扩大的血管周围间隙(EPVS)、腔隙性梗死(Lacunars)及脑微出血[3]。这些隐匿性的脑部病灶与病人的认知功能减退、运动功能障碍以及未来高卒中风险有关[4-6]。目前，脑小血管疾病可能的发病机制有动脉粥样硬化、低灌注以及微栓塞等。本研究通过回顾性分析探索非卒中老年人颈动脉(CA)粥样硬化、狭窄与MR定义的WMH和Lacunars的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2015～2016年我院老年医学科就诊的老年人的临床资料。纳入标准：年龄≥60岁；能合作完成头颅MR；能提供完整病史以及完成相关血液检查者。排除标准：有头部外伤史、明确卒中病史者；严重心衰者(NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级)；尿毒症；有体外循环手术病史者；肝硬化失代偿期的病人；合并恶性肿瘤或血液系统肿瘤；风湿性心脏病；1个月内有呼吸衰竭和糖尿病非酮症性高渗昏迷者或低血糖昏迷者。

1.2 诊断标准 采用西门子公司3.0 T MR成像仪检查，根据MR液体衰减反转回复(Flair)序列WMH的情况，使用Fazekas量表(采用0～3分级法)对WMH进行分级评定。通过MR判断有无Lacunars，Philips彩色多普勒超声仪检测双侧CA有无粥样硬化、狭窄。CA粥样硬化：存在内膜增厚(内膜-中层厚度≥1.0 mm)和斑块形成(局限性内膜-中层厚度≥1.5 mm)。CA狭窄：CA狭窄>50%(CA狭窄50%～69%：收缩期流速为125～230 cm/s，舒张期流速为40～100 cm/s，狭窄段与狭窄远段流速比值为2.0～4.0；CA狭窄70%～99%：收缩期流速>230 cm/s，舒张期流速>100 cm/s，狭窄段与狭窄远段流速比值>4.0)。

1.3 观察指标 记录入组病人的年龄、性别、常见合并疾病(高血压、DM、CHD、高脂血症)、吸烟史、饮酒史；根据病人的心电图判断有无房颤；根据病人的二维超声心动图统计左心房内径(left atrial diameter，LAD)及LVEF；根据病人禁食10 h后的血肌酐水平，采用CKD-EPI法计算估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。

2 结果

2.1 入组病人的临床特征 本研究共纳入符合条件者382例，年龄60～80岁，平均(65.69±7.85)岁，其中CA粥样硬化254例，无CA粥样硬化128例。CA粥样硬化病人的年龄及患高血压、DM、高脂血症的比例显著高于无CA粥样硬化病人，eGFR水平显著低于无CA粥样硬化病人，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 CA粥样硬化、狭窄与WMH和Lacunar的关系 二分类Logistic回归分析结果显示，在校正年龄、性别后，CA粥样硬化是WMH的独立危险因素；进一步校正年龄、性别、高血压、DM、高脂血症、eGFR后，CA粥样硬化依然是WMH的独立危险因素，而CA狭窄是Lacunar的独立危险因素(均P<0.05)。见表2。

表1 2组临床特征比较

表2 CA粥样硬化、狭窄与WMH和Lacunar的关系[OR(95%CI)]

3 讨论

本次研究结果表明，年龄、高血压、DM、高脂血症、肾功能减退均与CA粥样硬化有关，而CA粥样硬化是非卒中老年人WMH的独立危险因素。Xu等[7]也发现，CA粥样硬化与WMH增加有关。目前，CA粥样硬化与WMH相关的机制尚不清楚。当下公认的一种说法是，脂质沉积以及与DM相关的微血管病变导致的血栓会促使血管内压力不均，从而影响脑部血流；另一种说法是与高血压相关的血管壁弹性下降，脂质及纤维组织变性从而出现病变。在心脏收缩期时，大量血液灌注脑部，血管受到较高的压力，导致了代偿性血管肥厚和毛细血管稀疏，从而发生慢性缺血[8]。慢性缺血反向地再次促使大动脉负荷上升[9-10]，使大动脉的血管壁硬度增加，并进入恶性循环。这种大动脉与小动脉之间反复的交互作用进一步加重了血管损伤。导致WMH的其他机制还可能涉及到：血管老化、衰老的过程中出现的微血管内纤维组织增厚，脂质透明变性和脑淀粉样血管病(CAA)[11]。还有可能牵涉到分子和细胞水平上的结构损伤，使血管平滑肌细胞增殖受阻，细胞凋亡变性，从而发生脑血管局部慢性缺血[12]。因此，CA粥样硬化与WMH之间关联的机制是具有推测性质的。

本研究结果显示，在校正年龄、性别、高血压、DM、高脂血症、eGFR后，CA狭窄是非卒中老年人Lacunar的独立危险因素，与Xu等[7]研究结果相符。CA狭窄容易导致局部产生湍流和微栓子形成，且狭窄若有斑块形成则导致斑块更加趋向于不稳定，这些因素可增加Lacunars发生的概率，如果存在其他影响脑血流灌注的因素，则发生Lacunars的概率更大。国外的一项研究也证实了类似的结果，即灌注不足可能是缺血性脑白质疏松脑室周围病变发展的早期特征，并可能具有直接的致病作用[13]。

总之，本研究首先指出了CA老化与脑缺血性脑小血管病2种表型WMH和Lacunars之间的密切联系。该结果可用于优化脑缺血性脑小血管病的预防策略以及进一步探究卒中和痴呆的影响因素。在WMH和Lacunars发展之前或者早期阶段，寻找优化的降压、降糖、降低血脂水平的方法来减少脑血管阻力和保护颅内外大动脉是至关重要的。此外，检测CA结构的标志物可以作为脑缺血性脑小血管病高危病人的筛查分级工具。