全凭瑞芬太尼清醒镇静在老年重症病人消化内镜诊疗中的应用

李荣荣 曹小飞 丁正年

随着我国老龄化社会的到来，进行无痛消化内镜诊疗的老年重症病人逐渐增多。老年重症病人心肺储备功能较差、基础疾病多，麻醉后极易发生呼吸、循环抑制和术后苏醒延迟等情况，大大增加了无痛诊疗的风险。瑞芬太尼具有起效迅速、作用消退快、可控性强、镇痛镇静的特点[1]。我科在老年重症病人内镜诊疗中采用单纯瑞芬太尼清醒镇静技术，取得较好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018年2月至2019年5月在我科行无痛消化内镜诊疗的老年重症病人，检查内容包括胃镜、肠镜、内镜下黏膜剥离切除术、经内镜逆行性胰胆管造影术、超声内镜。病人除高龄外，至少含有下列一种因素：CHD、心脏瓣膜病、心脏衰竭、严重心律失常、COPD、低氧血症(SpO2<90%)、困难气道(如病态肥胖、气道狭窄)。所有病人均要求签署知情同意后进行全凭瑞芬太尼镇静镇痛。排除标准：严重高血压、血流动力学不稳定、疾病发作期的病人。

1.2 麻醉方法 病人入室前5 min口服10 mL利多卡因胶浆，入室后开放上肢静脉，鼻导管吸氧5 L/min，连接心电监护。所有病人均采用全凭瑞芬太尼镇静镇痛方法，静脉给予瑞芬太尼负荷量1μg/kg(2～3 min内推注完成)及昂丹司琼3 mg，随后开始操作，操作过程中以瑞芬太尼0.03～0.05μg/(kg·min)维持。整个操作过程病人处于浅镇静可唤醒状态，若病人出现体动，则追加瑞芬太尼10μg。出现呼吸抑制(SpO2<90%)时施加声音刺激或轻拍肩膀使病人加大呼吸，上述措施未能改善时(SpO2持续下降者)，可予以托下颌或面罩加压通气。当无创血压下降>基础值20%，使用麻黄碱10 mg。

1.3 观察指标 (1)记录病人基本信息及检查内容；(2)记录麻醉前(T0)、进镜前即刻(T1)、进镜后2 min(T2)、主要操作刺激时(T3)及术毕时(T4)5个时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、SpO2、呼吸频率(RR)及脑电双频指数(BIS)，记录病人术中Ramsay镇静深度；(3)记录检查的完成率，术后随访病人及术者的满意度；(4)记录病人术中的体动次数，恶心、呕吐、喉痉挛、肌强直及其他不良反应发生情况。

1.4 评价标准 (1)镇静评分采用Ramsay评分，标准：1分，病人焦虑、躁动不安；2分，病人配合，有定向力、安静；3分，病人对指令有反应；4分，嗜睡，对轻扣眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分，嗜睡，对轻扣眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分，嗜睡，无任何反应。(2)术后随访手术操作者及病人满意度评分：5分，非常满意；4分，比较满意；3分，基本满意；2分，不满意；1分，非常不满意。

1.5 统计学分析 运用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料采用均数标准差表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入老年重症病人152例，其中男120例，女32例，年龄77～93岁，平均(81.1±3.8)岁，体质量38～90 kg，平均BMI为22.5±3.7，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ～Ⅳ级。操作种类：胃镜30例、肠镜32例、内镜下黏膜剥离切除术29例、经内镜逆行性胰胆管造影术31例、超声胃镜30例；有心血管疾病(如高血压、CHD、严重心律失常、心肌病、心脏瓣膜病、心功能不全)40例、有呼吸系统疾病(如肺部感染、COPD)25例、困难气道27例。

2.2 不同时间点HR、MAP、RR、SpO2、BIS值比较 与T0相比，病人的HR、MAP、RR、BIS在T1时下降，差异均具有统计学意义(P<0.05)，T2、T3、T43个时间点的HR、MAP、RR、BIS基本维持稳定，与T0相比，差异无统计学意义(P>0.05)。术中病人血压波动均未超过基础值的20%，未发生难以纠正的低血压和心动过缓。各时间点SpO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同时间点病人生命体征和BIS值变化

2.3 病人术中镇静情况 病人多呈轻度镇静状态，Ramsay评分为2～3分，见表2。

表2 病人术中镇静评分、病人及手术者满意度评分(n，n=152)

2.4 不良反应 所有病人均未出现恶心呕吐、肌肉强直。2例(1.3%)病人术中出现短暂的呼吸抑制。1例(0.6%)术中出现呛咳，2例(1.3%)发生体动，追加瑞芬太尼10μg后平稳。

2.5 病人及术者满意度评分 诊疗结束后，随访病人及术者满意度，病人及术者满意度评分均在3分以上，满意度为100%。见表2。

3 讨论

老年病人循环血量减少，血压调节能力下降，肺活量及肺通气量明显下降，心肺储备功能较差[2-3]，在行消化内镜诊疗时，高龄、合并心律失常、低氧血症、脱水、电解质紊乱等因素均增加了无痛诊疗的风险。对于老年重症病人而言，麻醉方法应首选对生理干扰小，停止后能迅速恢复，操作过程中能有效维持机体处于或接近原有生理状态并能满足手术需要的方法。

目前临床无痛消化内镜诊疗中多采用小剂量丙泊酚联合瑞芬太尼镇静镇痛的麻醉方法[4-6]。陈德坚等[7]研究发现，丙泊酚联合瑞芬太尼对老年病人的心血管系统、呼吸系统有一定的抑制作用。丙泊酚联合瑞芬太尼产生深度镇静时，病人意识消失，无保护性反射，可发生呼吸、循环抑制。老年重症病人多数伴有严重的心血管系统疾病，呼吸储备和气体交换功能明显下降，加上术前禁食造成的体内有效血容量相对不足，呼吸、循环受药物的影响更严重；而传统以丙泊酚为主的麻醉方法可导致手术操作无法继续进行，或被迫改变麻醉方式为气管内插管麻醉，一方面增加了术后苏醒延迟及肺部感染的发生率，另一方面也增加了病人的医疗费用。

清醒镇静技术可使病人在神志清醒的状态下保持安静，消除焦虑，且仍有语言交流和合作能力，能够保证操作的顺利进行。瑞芬太尼作为一种超短效、强效阿片受体激动剂，具有起效快、镇痛效果强、剂量易控制、易被体内酯酶迅速水解、对肝肾功能无损害等特点，近年来被广泛应用于门诊手术的麻醉[8]。杨晴等[9]报道单纯瑞芬太尼用于18～60岁病人的胃镜检查可获得满意效果。董世阳等[10]采用单纯瑞芬太尼的麻醉方法，首次给予瑞芬太尼0.75μg/kg负荷量，然后以0.2μg/(kg·min)维持麻醉镇痛，能够满足超重病人在无痛门诊宫腔镜的镇痛镇静需求，且能维持血流动力学稳定，降低呼吸抑制等风险，临床效果显著。结合上述研究结果，本研究对老年重症病人在消化内镜诊疗中采用单纯瑞芬太尼清醒镇静技术，发现给予瑞芬太尼负荷量后，病人的HR、MAP略微下降，术中HR、MAP基本维持稳定，未发生难以纠正的低血压和心动过缓，并且术中可同病人进行交流，病人保留了意识和保护性反射，提示全凭瑞芬太尼清醒镇静可以很好地维持老年重症病人内镜诊疗时血流动力学的稳定。同时，本研究观察到给予瑞芬太尼负荷量后，RR虽有下降，但并未发生明显的低氧血症。

Ramsay镇静评分是临床上常用的评价病人镇静深度的指标，但该指标容易受主观因素影响。BIS是近年来提出的通过脑电信号监测病人镇静深度的方法，可连续监测大脑皮层功能状态，是评价病人镇静深度较为敏感和准确的客观指标。一般认为BIS值在86～100为正常状态；66～85为镇静状态；40～65为麻醉状态；<40可能呈现爆发抑制。Dahaba等[11]认为BIS仅代表大脑皮层的抑制情况，丙泊酚是作用于大脑皮层导致镇静催眠的药物，而阿片类药物主要作用于皮层下中枢(包括脊髓)，其剂量5倍于镇痛剂量时才会出现比较明显的脑电抑制现象。本研究结果显示，单次静注1μg /kg瑞芬太尼负荷量时，BIS均由麻醉前的98±1下降至83±2，后以0.03～0.05μg/(kg·min)瑞芬太尼维持时，BIS又回升至98±1，但病人术中Ramsay镇静评分一直维持在2～3分。上述结果提示，全凭瑞芬太尼清醒镇静时，BIS值与Ramsay镇静评分无明显相关性；单次注射瑞芬太尼负荷量时对BIS抑制作用最大，后期维持输注瑞芬太尼阶段未见对BIS值产生明显抑制作用。

文献报道单独大剂量使用瑞芬太尼往往会发生呼吸抑制、肌僵直、呛咳、术后恶心呕吐等不良反应[12]。本研究中通过给予昂丹司琼3 mg起到了良好的预防作用，所有病人均未发生恶心呕吐。此外，本研究中所有病人均未发生肌肉强直，2例(1.3%)病人出现短暂的呼吸抑制，采用施加声音刺激或轻拍肩膀使病人加大呼吸得到改善。1例(0.6%)术中出现呛咳，2例(1.3%)发生体动，追加瑞芬太尼10μg后平稳。本研究中上述不良反应发生率低可能与瑞芬太尼的使用剂量和使用浓度偏低有很大关系。秦卫辉等[13]报道，缓慢注射稀释的瑞芬太尼，其较低的血药浓度峰值难以激活迷走神经纤维引起的咳嗽反射，从而明显减少呛咳的发生。

综上所述，全凭瑞芬太尼清醒镇静能够满足老年重症病人无痛内镜诊疗的镇静镇痛要求，具有循环稳定、不良反应少等优点，且操作简便，医疗成本低，病人与手术者满意度高，是一种值得推广的麻醉新技术。但由于此项技术开展的时间较短，样本量较少，还需临床进一步观察总结和不断改进。