社会支持在脑卒中偏瘫病人病耻感与负性情绪之间的中介效应分析

王萧 马红梅 陈媛 贾玉玲 陈娇娇

随着人口老龄化进程的加快，脑卒中的发病人数及发病率逐年上升[1]。负性情绪是指对人的心理及行为有负面影响的情绪体验，包括抑郁、焦虑、愤怒等。脑卒中偏瘫病人的运动功能障碍常导致病人出现焦虑、抑郁等负性情绪，而负性情绪会严重影响脑卒中偏瘫病人的肢体功能恢复和生活质量[2]。病耻感是一种负性情绪体验，其特征是排斥、拒绝和责备，可认为是病人由于罹患某些疾病而出现的心理上的羞耻感，属于一种心理应激反应。脑卒中病人因为生理、心理及认知功能障碍的改变会存在较高水平的病耻感[3]。而病耻感的产生使得病人心理压力增加、社会适应不良，严重影响病人的身心健康和生活质量。社会支持是指个体接受各种援助行为的总和，这种援助行为主要源自政府、社区、医疗机构和家庭，其中家庭的援助最为重要[4]。尽管已有研究表明，病人的负性情绪与病耻感及社会支持均存在相关性[5-6]，但三者之间的量化关系尚不明确。本研究旨在构建结构方程模型探讨脑卒中偏瘫病人的社会支持、病耻感与负性情绪三者之间的关系，以期为脑卒中偏瘫病人病耻感及负性情绪的干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对2019年2～6月在武汉大学人民医院和武汉大学中南医院神经内科就诊的脑卒中偏瘫病人进行调查。纳入标准：(1)符合全国第4届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[7]，且首次发病；(2)一侧肢体偏瘫，精神正常、神志清醒；(3)知情同意，自愿参与研究。排除标准：(1)伴有认知功能障碍或不合作者；(2)合并恶性肿瘤、严重心力衰竭、严重肝肾功能不全等急慢性疾病；(3)先天运动功能障碍。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷：由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、自评身体状况、自评睡眠质量、是否合并其他慢性疾病、医疗费用支付方式、主要照顾者、月平均收入。

1.2.2 脑卒中病人病耻感测评量表(Stigma Scale for Stroke，SSS)：该量表由朱敏芳等[8]于2019年编制，分为4个维度，共16个条目，分别为自我感受(5个条目)、躯体障碍(4个条目)、受歧视经历(4个条目)、社会交往(3个条目)，总分为16～80分，得分越高表示病人病耻感越强。

1.2.3 激惹、抑郁和焦虑自评量表(irritability, depression and anxiety scale，IDA)：该量表由Saith等于1985年编制，并于2002年由袁勇贵等[9]翻译汉化。该量表分为4个维度，共18个条目，分别是抑郁(5个条目)、焦虑(5个条目)、内向性激惹(4个条目)、外向性激惹(4个条目)，采用“0～3分”四级评分。

1.2.4 社会支持评定量表(SSRS)：采用肖水源等[10]设计的SSRS评定病人的社会支持状况。该量表分为3个维度，共10个条目，分别为客观支持(3个条目)、主观支持(4个条目)、社会支持利用度(3个条目)，总分为11～62分，得分越高表示病人社会支持水平越高。

1.3 调查方法 采用便利抽样法，在取得各医院护理部同意和支持后进行调查。由研究者采用统一指导语向病人解释本研究的目的、意义、问卷填写方法，获得知情同意后，进行一对一的问卷填写。问卷由参与者自行完成，采用不记名方式进行，问卷当场发放当场收回。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共发放问卷172份，回收有效问卷160份，有效回收率为93.02%。160例脑卒中偏瘫病人年龄60～78岁，平均(67.41±4.39)岁，其他一般人口学资料见表1。病人的SSS、IDA及SSRS量表分别为(59.04±3.99)分、(27.66±6.12)分和(36.34±5.76)分。

2.2 脑卒中偏瘫病人的社会支持、病耻感与负性情绪之间的相关性分析 病人的社会支持与病耻感及负性情绪均呈负相关(r=-0.579、r=-0.624，P<0.001)，病耻感与负性情绪呈正相关(r=0.499，P<0.001)。

表1 一般人口学资料

2.3 社会支持在脑卒中偏瘫病人病耻感与负性情绪之间的中介效应分析 在相关性分析的基础上，建立以病耻感为因变量(Y)、负性情绪为自变量(X)、社会支持为中介变量(M)的假设模型，见图1，采用Amos 23.0软件建立结构方程模型并对该模型进行检验和修正。模型拟合结果显示,各拟合指数均在参考范围之内，表明该模型较为理想，见表2。模型提示，社会支持在病耻感与负性情绪之间起中介作用(β=0.355，P<0.001)。当间接效应大于直接效应时，表示中介变量具有影响力，需重视该中介变量[11]。本研究中，间接效应大于直接效应，中介效应占总效应的比值为(-0.659)×(-0.538)/0.458=77.51%，因此需重视社会支持这一中介变量，变量间相互效应见表3。

表2 中介模型整体拟合优度指标表

表3 中介模型的作用效应(标准化)

3 讨论

3.1 脑卒中偏瘫病人病耻感、负性情绪及社会支持的现状 本组研究对象的SSS得分为(59.04±3.99)分，处于中等偏高水平，这可能与脑卒中偏瘫病人急性期后遗留的运动等功能障碍有关。本研究结果表明，脑卒中偏瘫病人的焦虑、抑郁和激惹情绪较为严重，与West等[12]和Yu等[13]的研究结果一致。本组研究对象的SSRS得分为(36.34±5.76)分，处于较低水平，低于黄翔等[14]的研究结果，这可能与本组研究对象年龄普遍偏大，照顾对象多为配偶，不能提供良好的生理及心理上的支持有关。

3.2 脑卒中偏瘫病人的病耻感、负性情绪及社会支持的相关性 本研究结果显示，病人的病耻感与负性情绪呈正相关，与Tsang等[15]的研究结果一致，这可能与脑卒中偏瘫病人由于生活质量下降，经常存在负性情绪，而家属和医护人员未及时对病人进行疾病相关的健康宣教及心理支持，导致病人无法全面地了解自己所患疾病，担心预后而产生不同程度的病耻感有关。本研究发现，脑卒中偏瘫病人社会支持和负性情绪呈负相关，与张晓强等[16]的研究结果一致。良好的社会支持体系对老年人的身心健康有着正性的影响。社会支持不仅仅是单向提供帮助，多数情况下是一种社会交换，老年人在社会互动中得到尊重与支持，更容易获得自我满足感，体现自我价值。另外家人给予充分的精神和经济上的支持，会使病人更容易相信自己被关心和关爱，更具有安全感，继而减少负性情绪的滋生[17]。本研究结果还显示，社会支持与病耻感呈负相关，Apinundecha等[18]的研究也发现，良好的社会支持可促使病人及家属积极应对疾病，继而降低病耻感。

图1 社会支持在病耻感与负性情绪之间的中介效应模型

3.3 社会支持在脑卒中偏瘫病人中的中介作用 本研究结果显示，社会支持在病耻感与负性情绪之间起到部分中介作用(β=0.355，P<0.001)，中介效应占总效应的77.51%，这说明病耻感对脑卒中偏瘫病人的负性情绪不仅有直接预测作用，还可以通过社会支持间接影响病人的负性情绪。良好的社会支持不但可以使病人预后得到良好保障，而且病人还可以通过社会互动缓解精神紧张状态，减轻心理应激反应，提高社会适应能力，使病人觉着自身依然是有价值的人，而并非被他人所嫌弃。此外，家人的支持与鼓励能让病人感受到被关心和被爱，避免产生或降低负性情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心，积极地去应对疾病。

综上，脑卒中偏瘫病人的病耻感、负性情绪及社会支持两两之间具有相关性，病耻感对脑卒中偏瘫病人的负性情绪有直接和间接的预测作用，社会支持在脑卒中偏瘫病人的病耻感与负性情绪之间起到中介作用。因此，今后针对脑卒中偏瘫病人，我们应增加对其心理的关注度，给予脑卒中偏瘫病人更多的社会支持，以达到降低脑卒中偏瘫病人病耻感及减少负性情绪的目的。