FASTHUG集束化管理对老年重症病人护理质量及护士临床实践能力的影响

陈小潍 卢月琴 成丽 奚正荣 高建军

由于社会老龄化的到来，临床老年重症病人的比例也愈来愈高。ICU收治的老年重症病人常常集多种疾病于一身，病人存在临床表现不典型、病情变化突然、并发症多、病情复杂难治等特点[1]。在临床工作中，护士往往更多忙于完成被动式护理，可能出现对病人病情评估缺失、漏观察病情、抓不住病情重点等现象。护士如何在老年重症病人的护理上既能实施全面、个体化的护理，又能寻找出快捷、方便护士操作的方法，有效优化老年重症病人的护理流程，将繁琐的护理内容简单化、重点化，提高护理质量和效率，已经成为ICU护理工作中的重点和难点问题。FASTHUG集束化管理模式，是由著名的重症医学专家Vincent JL提出的改进危重病人管理质量的方法，即feeding(胃肠营养)、analgesia(镇痛)、sedation(镇静)、thromboembolic prophylaxis(血栓预防)、head of bed elevation(床头抬高30°)、ulcer(stress)prophylaxis(预防应激性溃疡)、glycemic control(血糖控制)7项内容[2]。我科将FASTHUG集束化管理模式应用于老年重症病人的护理工作中，探讨其对ICU老年重症病人的护理质量及护士临床实践能力的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年6月至2019年6月我院ICU收治的年龄≥60岁的老年重症病人100例，采用随机数表法将病人分为对照组和观察组。对照组50例，男37例，女13例；年龄61～98岁，平均(78.32±9.20)岁；其中COPD 19例，肺部感染11例，呼吸衰竭5例，其他疾病15例；给予机械通气者32例。观察组50例，男38例，女12例；年龄60～94岁，平均(81.58±7.99)岁；其中COPD 18例，肺部感染11例，呼吸衰竭1例，其他疾病20例；给予机械通气者31例。本研究经医院伦理委员会批准，病人及家属对护理方案已知情同意。2组病人性别、年龄、疾病诊断、病程分期等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：给予常规的护理措施，包括监测生命体征、病情观察、保持呼吸道通畅、落实基础护理等措施。

1.2.2 观察组：应用FASTHUG集束化管理模式护理病人，对照FASTHUG的7项内容设计观察表格，由责任护士对观察组病人逐一进行评估，实施相应的护理措施，由每班护理组长进行跟踪评价，使FASTHUG集束化管理措施落实到位。

1.3 FASTHUG集束化管理的具体内容

1.3.1 胃肠营养支持：根据老年人的特点及病情选择合理的营养方式，尽早行肠内营养支持。护理过程中按照标准及时了解肠内营养摄入的量、速度以及相关并发症的观察，检查护理质量是否符合操作标准，观察是否出现胃潴留、误吸、腹胀腹泻等并发症，发现异常及时汇报医生。

1.3.2 镇痛和镇静：机械通气的老年重症病人是发生谵妄的高发群体，多数病人需要行镇痛镇静治疗，但镇痛镇静“不足”或“过度”都会给病人带来一定的伤害[3-4]。因此需每4 h通过重症监护室疼痛观察工具(CPOT)和镇静程度评估表(RASS)评估病人是否需要镇痛镇静治疗，并根据治疗目标及时调节镇痛镇静药物剂量。

1.3.3 血栓的预防：老年重症病人年龄大、血管弹性差、长期卧床，极易发生下肢深静脉血栓，甚至并发肺栓塞，危及病人生命[5]。护理过程中首先要加强护士预防血栓的意识，根据病人病情和深静脉血栓危险因素，制定个体化的深静脉血栓预防措施，采用物理防栓和药物预防相结合的方法，防止深静脉血栓形成。

1.3.4 床头抬高30°：在日常护理过程中要求护士维持病人30°～40°体位，有效预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生[6]。这项内容是护士预防VAP最简单的措施，但在临床上反而是护士最容易忽视的问题。FASTHUG集束化管理把床头抬高30°作为一项内容单独列出，要求护士在护理过程中按照要求抬高病人床头并观察是否达到要求，严格落实，切实把工作做细、做实。

1.3.5 预防应激性溃疡：老年重症病人常常集多种疾病于一身，并发症多,在综合因素作用下易发生应激性溃疡，所以护理中要加强监护，做到早发现、早诊断、早治疗。留置胃管的病人按照要求每4～6 h判断胃内容物的性质及有无黑便等症状。

1.3.6 血糖控制：老年重症病人大多存在血糖高现象，而高血糖会对病人疾病的转归造成很大影响[2]，所以在临床护理过程中要加强对老年重症病人血糖的管理，通过监测及早发现病人低血糖或高血糖现象，根据营养的摄入量动态调整胰岛素的用量，以维持血糖的稳定。

1.4 观察指标 采用医生及病人/家属对护理工作满意度调查表(内容包括护士技术水平、对护理职业认可度、服务态度、工作责任心、沟通能力等)、护士临床实践能力考核表(内容包括护士对病人病情的掌握程度、执行FASTHUG集束化管理指标的完整性、临床思维能力、专业知识掌握情况、护理措施效果评价等)评价2组护理质量和护士临床实践能力。

2 结果

2.1 2组护士对病人病情观察能力的比较 在FASTHUG的7项标准中，2组病人均未出现血栓；另外，2组在血糖控制方面的漏观察率差异无统计学意义(P>0.05)；2组在胃肠营养支持、镇静和镇痛、床头抬高30°、预防应激性溃疡方面的漏观察率差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组医生及病人/家属对护理工作满意度的比较 观察组医生、病人/家属对护士的满意度均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表1 2组病情内容漏观察情况比较(n，%，n=50)

表2 医生及病人/家属对护理工作满意度比较(n，%，n=50)

2.3 2组护士临床实践能力比较 观察组护士的临床思维能力、专业知识掌握、护理措施效果评价得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 2组护士临床实践能力比较分，n=50)

3 讨论

老年重症病人往往基础疾病多，临床症状表现不典型、常有病情变化突然、并发症多、病死率高的特点[7]。在目前护理人员紧缺的情况下，急需寻找到一种快捷、方便护士护理操作的方法。临床护理管理者为提升护理质量和护士的临床实践能力，设计了一系列的《临床护士实际工作能力考核表》[8-9]；但在护理实施过程中，发现这些表格内容细化、信息量太大，护士无法在短时间内评估全部信息，反而导致工作中抓不住重症病人的护理重点，给护士造成一定的困扰。而且在ICU重症病人的护理质量标准中，不仅要求护士具有较高的护理重症病人的能力，还要积极探索新的管理重症病人的方法，且易于护士理解和接受，从而更贴近临床，提高护士的工作效率，以便更好地适应当今形势下的护理要求。

本研究采用了FASTHUG集束化管理模式，并以表格的形式应用于ICU老年重症病人的护理工作中，取得了很好的护理效果。FASTHUG集束化管理模式对护理质量和护士临床实践工作进行了标准化规范，其重点突出、方便掌握，可促进护士主动、全面地收集病人信息及形成思考问题的意识，采用该种管理模式可以将繁琐的护理评估标准简单化、重点化，让护士全面掌握病人的病情重点，对护士临床实践工作的规范化、科学化具有重要作用。本研究中，应用FASTHUG集束化管理的观察组护士对老年重症病人的病情内容漏观察率明显低于对照组，尤其是在胃肠营养支持、镇痛镇静、预防应激性溃疡方面效果显著(P<0.05)。同时，观察组的护士床头抬高30°执行合格率显著高于对照组(94.4%比79.5%，P<0.01)。因此，FASTHUG的实施有助于护士从整体护理的观念出发，抓住老年重症病人病情观察的重点，从营养支持、镇痛镇静、血栓预防、床头抬高、预防应激性溃疡、血糖控制等方面综合评估，持续动态地提供合理的护理方法，对每位病人的护理重点做到心中有数。老年重症病人在应激情况下多数处于高代谢状态，并因胃肠运动功能生理性减退而导致营养不良，诱发各种并发症[10-11]。对老年重症病人护理过程中可能发生的并发症进行预见性护理，尽早干预，可提高病人的治疗效果和护理质量。另外，观察组医生、病人/家属对护理工作的满意度均高于对照组(P<0.01)，说明通过FASTHUG集束化管理能使护士主动掌握病人病情，可加强与医生的沟通、交流，在医生询问病情及家属了解情况时能够准确回答，有助于获得医生和家属的信任与支持。本研究结果还显示，观察组护士的临床思维能力、专业知识掌握情况以及护理措施效果评价得分均明显优于对照组(P<0.01)。这是由于FASTHUG集束化管理将重症病人需要观察的内容进行了标准化归类，对重点观察的内容应用英文缩写的方式进行简化，方便护士记忆和掌握，解决了护士不知道如何观察、难记忆、难掌握的问题，护理方式上也强调了全面评估、及早干预，对病人进行整体、细致的监测，及时发现相关危险因素。

总之，在老年重症病人的护理过程中运用FASTHUG集束化管理模式，可降低护士对病人病情内容的漏观察率，改善老年重症病人的护理质量；同时提升护士的临床实践能力，提高医生及病人/家属对护理工作的满意度，值得临床重症护理推广应用。