酒精所致精神障碍合并泛发性脓庖型银屑病的治疗1例

何泽娟

（南宁市第五人民医院 物质依赖科，广西 南宁）

1 病例介绍

患者男性，54岁，农民，因“嗜酒30多年，反复言行异常10余年，再发加重5 d”入院。患者于30多年前开始嗜酒，常晨起后饮酒，一日三餐均饮酒，日均饮30多度白酒2～3斤，以酒为中心，自斟自酌，常空腹饮酒，饮酒后进食少，常常喝醉。近10多年来，患者未能及时饮酒常心慌、烦躁、手抖、乏力，对酒渴求明显，饮酒后症状好转。有多次戒酒愿望，但无法控制自己，多次戒酒失败。10余年前开始反复出现言行异常，表现凭空视物、疑人害，说死去的酒友来找他，凭空看见很多虫蚁、被人追杀，紧张慌乱、自哭自笑，曾3次住我院治疗，主要诊断“酒精所致精神障碍”，予“地西泮、富马酸喹硫平片”等药治疗好转出院。出院后不久复饮，近2年酒量较前明显下降，但不喝不行，无法自控。入院前5 d出现行为紊乱明显加重，自语乱语，于2019年5月23日再次入住我科。

患者既往有10多年“银屑病”，间断用“氢化可的松软膏”等多种药物治疗，反复出现头部、躯干、四肢红斑、斑丘疹、斑块，以躯干及四肢明显。近1周全身泛发性红斑、斑丘疹演变全身脓庖，并出现持续高热，因精神症状突出，患者不能配合治疗，于2019年5月23日由南宁某三甲综合医院转入我科治疗。家族史：阴性。入院时查体：体温39.4 ℃，脉搏120次 /min，呼吸25次 /min，血压139/91 mmHg，意识朦胧，营养不良，贫血貌，头部、颈部、躯干、四肢多处红斑上可见泛发性脓疱，部分脓庖破裂有脓液流出；双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿性啰音；心率120次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双上肢轻度不自主震颤，双下肢无水肿。NS（-）。精神检查：意识朦胧，接触被动，约束于床上，问答部分切题，定向力不完整，注意力不集中，近记忆及计算力下降，存在言行紊乱，自语乱语，情绪躁动，不能配合治疗，精神检查不能深入，社会功能受损，自知力不全。辅助检查：血常规：WBC 11.2×109/L，RBC 2.52×1012/L，HGB 93.0 g/L。肝功能：总蛋白49.2 g/L，白蛋白24.2 g/L，白蛋白/球蛋白0.97，前白蛋白52.7 mg/L，谷草转氨酶58 U/L。CT：①脑萎缩；②两肺炎症，两肺水肿待排，两侧胸腔中等量积；③脂肪肝。心电图：①窦性心律；②R波上升不良；③Q-T间期延长。入院诊断：①酒精所致精神障碍；②泛发性脓疱型银屑病；③低蛋白血症；④双肺肺炎合并胸腔积液；⑤轻度贫血。

入院后诊疗经过：患者入院后仍持续高热，予头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 q8 h抗感染（5月24日至6月5日治疗2周），物理降温，予呋塞米及螺内酯利尿消肿，地塞米松抗炎，予奥沙西泮片替代镇静，小剂量富马酸喹硫平片控制精神症状，输人免疫球蛋白提高免疫力，输人血白蛋白纠正低蛋白血症，补充B族维生素、叶酸，予阿维A胶囊调节上皮角化，环孢素软胶囊抑制免疫，纠正贫血及电解质紊乱，护胃、护肝，同时予氨基酸、ATP、COA等能量输液支持治疗，予卤米松乳膏外用脓疱及脱屑处，加强皮肤护理。住院治疗1周后患者全身皮疹及脓庖明显消退，无发热，复查肝功白蛋白及血红蛋白明显恢复，躯体疾病明显好转，但精神行为仍明显紊乱，自语乱语，有近记忆障碍，存在言语性幻听及被害妄想，对酒精仍明显渴求，予富马酸喹硫平片加量至400 mg/d，地塞米松逐渐减停，继续补充足量维生素B1。住院治疗6周后患者病情基本恢复，好转出院。随访5个月未饮酒，病情未见复发，生活如常，富马酸喹硫平片渐减停，继续予阿维A胶囊及环孢素软胶囊维持治疗。

2 讨论

酒精作为一种中枢神经抑制剂，是公认最常用的成瘾物质，酒滥用及酒依赖是当今世界严重的社会问题和医学问题。近年来，我国酒精滥用人数不断上升，酒精使用障碍也越来越多，饮酒相关问题很快成为我国重要的公共卫生问题之一[1]。该患者酒依赖特征存在固定的饮酒模式，特征性寻求饮酒行为，酒精耐受性先增加后降低，停酒或减少饮酒量时出现酒精戒断症状，对酒渴求明显，多次戒酒失败，后多次出现精神病性症状而在我院住院，符合“使用酒精所致精神障碍”的诊断，予苯二氮卓类替代，新型抗精神病药控制精神症状及补充足量B族维生素等对症治疗[2]。另外过度饮酒可导致健康相关问题如胃肠道溃疡、肝损害、心血管疾病、内分泌系统疾病等，故长期饮酒导致的酒精所致精神障碍合并多种躯体疾病很常见，长期饮酒合并银屑病的病例目前也不少见，该病例患者有银屑病10多年，未系统规律治疗，一直未愈。该病例由寻常型银屑病发展成泛发性脓庖型银屑病（Generalized Pustular Psoriasis, GPP），可能长期大量饮酒为诱因。GPP是临床银屑病中最重的一型，较少见，原因不明，临床表现发病急骤，可持续数日驰张性高热，伴全身不适、乏力、关节肿胀，红斑上突然出现在黄白色无菌小脓庖，针头或粟粒大小，初为小片，后融合成“脓糊”，数周内可弥漫性分布全身，可出现严重的系统性病变及继发性感染，造成低蛋白血症、电解质紊乱或衰竭而危及生命，该病例继发双肺感染，低蛋白血症、贫血等，进一步增加治疗难度，延长病程。入院后予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，阿维A胶囊调节上皮角化，环孢素软胶囊抑制免疫，糖皮质激素抗炎，补液、输白蛋白等支持对症治疗[3-4]。

有调查显示[5-6]，银屑病病情的反复可能与嗜酒有强相关性，银屑病的反复加重和疗效不佳的结果，常会严重影响患者的负面情绪，从而使其心理压力不断增加，负面的情绪和心理压力不仅反过来会直接对病情产生不利影响，同时又对酒精更加依赖，嗜酒者大多有焦虑和抑郁等情绪，长期饮酒不仅加重抑郁，还可造成神经的损伤，干扰神经递质的合成与释放，从而促使病情形成恶性循环，该患者此次病情是多次发病来最严重的一次，故考虑两者相互影响。

精神类疾病，尤其是受精神症状支配的具有攻击性行为、不配合治疗的精神病患者，整个社会还是有一种惧怕与歧视的心理存在，这样的群体引起会被边缘化，导致精神专科医院有可能因患者自身合并重大的躯体疾病，并且限于知识结构范围的狭窄专一，可能不会收治入院，而综合医院又有可能因患者自身存在的精神障碍而无法有效管理，从而使患者及家属焦虑的徘徊于各大医院门口，而无法得到有效的救治，这更应引起精神科医生的重视，对精神科医生提出更高的要求，提高综合治疗水平是重中之重，加强精神科专业以外的专业知识学习，尤其是内科专业知识，不断更新知识结构，扩大知识范围，能更加从容应对临床工作，实现为人民服务的医疗宗旨。该病例长期饮酒，抵抗力弱，全身情况差，合并泛发性脓庖型银屑病是我科躯体疾病较重的一个，治疗与护理难度更大，辗转于综合医院及精神专科医院之间，对作为精神科医生的我们是一个重大考验，故分享此病例是为了能给精神科医生一个更好的经验总结，并希望能在以后更多研究文献中临床医生综合治疗水平能得到更好的提高。