肿瘤营养及预后和炎症预后评分的关系

杨尚，梁鲁

（内蒙古包头市中心医院，内蒙古 包头）

0 引言

癌症发病率的急剧上升对世界的卫生系统来说是一场危机。越来越多的证据表明，与癌症相关的全身炎症反应对与疾病有关的结果影响很大。针对不同类型癌症的多种预后方法来自于几种已有的、简单易用的生化标记物的组合，这些指标易于测量，而且常常在临床实践中得到应用。另一方面，持续的慢性炎症状态是导致营养耗竭和恶病质发生发展的一个重要因素，炎症标记物由于其易于和潜在的应用于癌症预后，如改良的格拉斯哥预后评分（MGPS）、中性粒细胞/淋巴细胞比率（NLR）、Onodera预后营养指数（MPNI）、和炎症-营养指数（INI）等，一直得到研究。这些以炎症为基础的标记和仪器可作为评估癌症患者营养状况的有用工具[1]。因此，通过认识到全身炎症对营养耗竭的影响，从而采取适当的营养策略，防止体重进行性下降[5][6]，进一步扭转临床状况，并尽量减少甚至消除由此造成的死亡率。本文就炎性指标对肿瘤影响的研究现状与进展进行概述，以期全面了解炎性指标在肿瘤中的 作用，为进一步深入研究炎性指标与肿瘤的关系提供线索。

1 格拉斯哥预后评分(GPS)与改良格拉斯哥预后评分(mGPS)

其主要包含机体炎症反应指标（CRP）与营养指标（ALB）两个值，通过2者数值之间的并联关系对患者做出相应评分，分为0-2分3个等级，综合反映了全身炎症反应程度和营养状态[2]，因为该评分简单便捷且易于使用，在多项研究中被建议可作为消化道肿瘤的预后指标之一，且对于接受新辅助化疗、无法手术的放化疗均有一定预后作用[21]。近年来有研究表明GPS/mGPS对癌症的预后预测价值更精确于其他炎症标志物[1]。GPS最初由Forrest 等人发现并最初用来预测非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者的生存期，后逐渐被发现该评分在其他肿瘤方面也有一定的预后意义，但是GPS对结直肠癌患者的生存期预测结果中GPS评分为1分与评分为0分的患者生存率比较差异无统计学意义，由此在传统GPS的基础上进行了修改，修改如下：（1）单纯低白蛋白血症或者CRP、白蛋白两者均在正常水平以上的患者GPS评分为0分；（2）单纯CRP升高则记1分；（3）二者同时增高的患者GPS为2分，修改后的GPS评分被称之为改良GPS（modified GPS，mGPS）[12]。有研究表明在使用PG-SGA表格评价的患者中，营养不良的患者在与营养良好的患者比较时表现出高的mGPS，但当比较PG-SGA与mGPS时，2者并没有显著关联[2]。因此mGPS评分对患者营养方面的评估尚有待进一步研究。

2 Onodera预后营养指数(MPNI)

PNI以血清白蛋白值（ALB）和外周血淋巴细胞总数（TLC）为参数。计算公式为：PNI=TLC（109/L）×5+ALB（g/L）。PNI＞50提示为营养正常；45～50时，提示轻度营养不良，可胃肠切切除和吻合术；40～45时，提示患者存在明显的营养不良，行胃肠切切除和吻合有风险；＜40时，则提示患者有严重的营养不良，无法耐受手术。最初PNI的目的主要是评估胃肠道围手术期患者免疫状况和手术风险的预测，随着研究的深入有学者提出PNI可以评估恶性肿瘤的侵袭性的可能，并在此基础上研究者发现PIN多多种恶性肿瘤均有预后评估价值[13,14]。PNI高的胃病患者5年无病生存率高于低PNI患者，Jiang等人评估了386例胃癌患者的PNI，证明低血容量患者如果PNI较低则更可能处于晚期TNM阶段，并且5年生存率低于高PNI患者，而且认为低PNI还是术后并发症的独立危险因素。在Watanabe[23]的研究中，低PNI的胃癌I期患者中因非肿瘤疾病死亡的比例也较高PNI组明显，其中又以肺炎引起的呼吸衰竭最常见，这可能与术前密切相关。当然，这种假设这还需要一个大样本、多中心的研究对其形成理论性的支持。

另外，处于II期III期的低PNI胃癌患者总生存期也较差。无独有偶，米吉塔等人研究了在548例患者中PNI的预后作用，他们发现在接受胃切除术同时处于T3-T4期且发生淋巴结转移的患者中（54例）PNI值较低。与无术后并发症的患者相比，发生术后并发症的患者PNI值较低。对于术后并发症，PNI也有其独特的优势，研究发现低PNI是恶性肿瘤肿瘤术后并发症多发的一个独立影响因素。

3 炎症-营养指数(INI)

炎症营养指数（ inflammatory-nutritional index，INI）是由白蛋白（albumin，ALB）和 C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的比值组成的一项指标，血清白蛋白是公认的对肿瘤患者营养状况有参考价值的指标，肿瘤恶病质可以通过某些全身炎症指标的存在来识别。全身炎症表现为促炎和抗炎细胞因子失衡，导致血液中C 反应蛋白（CRP）水平升高。但是当肝脏优先考虑CRP合成时，白蛋白的合成在全身炎症患者中将减少[3]，因此，用血清白蛋白水平对炎症患者的营养状况进行生化评估变得可疑和困难。使用血清白蛋白和CRP水平的指标可使恶病质的早期识别更容易。早期检测恶病质的能力具有重要的临床意义，因为它的晚期状态（最后阶段恶病质）治疗极为困难，从而可影响肿瘤的预后，且有研究表明INI与PG-SGA显著相关，与全身炎症状态无关，随着比例的降低，患者营养状况恶化[3]，因此INI有用于建立营养指标的可能性，且具有基于常规可用、标准化的、易于使用的测量的优点。当然这需要更多的研究证实其是有用的。

4 中性粒细胞/淋巴细胞比率（the Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio ，PLR）

PLR是肿瘤内源性残留、抗肿瘤、前炎症和凝血反应的标志。PLR目前被认为是一个更敏感的指标，也被认为是乳腺癌、卵巢癌和结直肠癌（14）的预后因素。炎症介质和细胞因子可以增强肿瘤所产生的全身炎症反应，导致转移增加，NLR已被认为是一种炎症标志物，多项研究发现NLR与各种实体癌症患者的预后之间存在联系。以前的一项研究报告说NLR是结直肠癌的一个有用的预后因素，几项研究表明术前NLR是早期结肠癌的预后因素。在此，术前NLR增加可能表明直肠癌患者的病理结参与，但已证明高NLR不会显著延长无疾病生存期。在吉田大介博士研究中证明术前NLR是淋巴结阴性直肠癌的有用预后因素。在一项胃癌术前PLR研究中研究表明，随着NLP值得增高，胃癌患者淋巴结转移度、肿瘤的大小、TNM分期呈现正相关，其可能机制为：淋巴细胞是人体免疫机制的重要组成，是癌基因与抑癌基因相互作用不可缺少的一部分，在恶性肿瘤活跃过程中会吸引中心粒细胞进入肿瘤微环境，诱导中性粒细胞增多，从而抑制淋巴细胞，影响机体对肿瘤的免疫，加快肿瘤生长、增高淋巴结转移度，从而影响肿瘤的预后。总的来说，PLR在肿瘤预后方面有巨大潜力，引起学者们的广泛关注。

5 总结

综上所述,到目前为止肿瘤相关炎性指标因为其成本较低，容易获取，方便快捷等原因在肿瘤预后方面占有一定优势，可作为临床工作中的实用组成部分，但是其相关文献中样本数量少及研究时间跨度短等原因，在临床实用中存在一定的质疑，并非预后的金标准，因此笔者认为目前仍然需要更多的研究为肿瘤的预后提供理论支持。同时，部分文献中提及营养炎性指标可能与肿瘤营养相关联，机体炎症会造成营养的消耗增加和营养吸收障碍，可以说二者之间存在了紧密的联系,而上述评分中INI与因此不除外对肿瘤患者营养状况的评估作用，但目前尚未有研究明确证明二者之间的联系。总的来说对于炎性指标有很大的研究价值，同时有很大的研究空间 等待相关研究人员的开发。