原发性闭角型青光眼的治疗进展

张然，梁亮

(三峡大学第一临床医学院 [宜昌市中心医院]眼科 &眼科与视觉科学研究所，湖北 宜昌）

0 引言

原发性闭角型青光眼是导致人类失明的一项主要原因，这在亚洲国家尤为常见.最近的一项分析研究表明，PACG影响了大约0.75%的亚洲成年人，而且这个百分比每十年将增加一倍[1]。虽然原发性开角型青光眼（Primary open angle glaucoma，POAG）是最常见的青光眼，但如果治疗不当，PACG更容易导致失明，其导致失明的风险至少是POAG的三倍[2]。据估计，到2020年全球将有530万人因原发性闭角型青光眼失明，这会对患者产生巨大的身心痛苦，也会对家庭及社会造成严重的经济负担。故早期的发现及合理的治疗PACG变得尤为重要。

1 原发性闭角型青光眼的定义及发病机制

原发性闭角型青光眼是由于周边虹膜阻塞小梁网，或者与小梁网产生永久性粘连，导致房角变窄，房水外流受阻，引起眼压升高的一类青光眼。患者一般都具有浅前房、窄房角、角膜横径小，眼轴短等特征。国际地域和流行病学眼科学会将闭角型青光眼分为原发性房角关闭（Primary angle closure，PAC），可疑原发性房角关闭（Suspicious primary angle closure，PACS）,原发性闭角型青光眼（PACG）[3]。原发性闭角型青光眼的发病机制比较复杂，遗传，生理，环境因素均等参与PACG发病，而房角关闭是PACG发病的直接原因，房角关闭按机制可分为瞳孔阻滞型与非瞳孔阻滞型。除了瞳孔阻滞与高褶虹膜因素外，巩膜厚度变化与葡萄膜扩张也是房角关闭的诱因[4]。

2 原发性闭角型青光眼的治疗

2.1 降眼压药物治疗

2.1.1 拟副交感神经药物

毛果芸香碱可以直接兴奋瞳孔括约肌，迅速缩小瞳孔，解除周边虹膜对小梁网的阻塞，使房角重新开放，为治疗急性闭角型青光眼的首选药物，但可引起眉弓疼痛、视物发昏、近视加深等副作用，药物浓度越高副作用越明显[5]。

2.1.2 β肾上腺能受体阻滞剂

噻吗洛尔（非选择性β受体阻滞剂）可以通过抑制房水生成降低眼压，但降眼压幅度有限，长期降眼压效果不理想。外用噻吗洛尔还可以紊乱脂质谱，影响脂质代谢[6]。Ananth Viswanathan等[7]进行的一项回顾性研究表明维持小剂量β受体阻滞剂的治疗的闭角型青光眼患者比停用或间断运用β受体阻滞剂治疗的患者复发率要低，说明低剂量噻吗洛尔维持治疗有助于防止闭角型青光眼复发。

2.1.3 α2肾上腺素能受体激动剂

这类药物主要有酒石酸溴莫尼定，其选择性兴奋α2受体，可同时减少房水生成和促进房水经葡萄膜巩膜外流通道排出。溴莫尼定和溴莫尼定/噻吗洛尔合剂均可缩小瞳孔，开放房角，且溴莫尼定/噻吗洛尔合剂开放房角的程度大于毛果芸香碱[8]。

2.1.4 前列腺素衍生物

以曲伏前列素和拉坦前列素为代表。其降压机制为增加房水经葡萄膜巩膜外流通道排出，但不减少房水生成。前列腺素衍生物降眼压的效果不受房角变窄程度或者黏连程度的影响[9]，对于房角黏连达到360度的患者仍有降眼压作用[10]。但其对于房角全部关闭的闭角型青光眼仍有降眼压作用的机制需进一步研究。现在多主张联合用药，卡替洛尔和拉坦前列素的组合比单独使用任何一种药物更有效[11]。

2.1.5 碳酸酐酶抑制剂

碳酸酐酶抑制剂作用机理是抑制睫状上皮碳酸酐酶活性，减少房水生成降低眼压。局部用药主要为布林佐胺，口服碳酸酐酶抑制剂主要有醋甲唑胺与乙酰唑胺。布林佐胺可以将眼压从基线降低至18%，并可改善视网膜血流量,并且对角膜厚度和角膜内皮细胞没有影响[12]。

2.2 激光治疗

这类手术主要有激光周边虹膜切开术（laser peripheral iridotomy,LPI）、氩激光周边虹膜成形术、选择性激光小梁成形术（Selective laser trabeculoplasty，SLT）。前两者的手术基本原理是通过切开或切除周边虹膜，使前后房沟通，瞳孔阻滞得到解除。主要适用于房角尚无广泛粘连的早期原发性闭角型青光眼。我国何明光教授等对889名闭角型青光眼高危患者进行了一项为期6年的单中心临床随机对照试验，研究表明对于PACS患者，广泛行预防性激光外周虹膜切开术对于患者疾病的控制效果有限[13]。说明PACS患者并非一定需要行预防性激光周边虹膜切开术。氩激光周边虹膜成形术可以有效的扩大房角[14]，对于不能行虹膜切开或虹膜切开不能消除非瞳孔阻滞因素的情况时，如慢性闭角型青光眼，可以考虑氩激光周边虹膜成形术。有研究表明，激光周边虹膜切开术联合氩激光周边虹膜成形术治疗闭角型青光眼的手术效果要好于单纯激光周边虹膜切开术[15]。Cho HK等[16]也发现联合虹膜切开术和氩激光周边虹膜成形术可以比单独的虹膜切开术能更好的打开外周房角，氩激光周边虹膜成形术可以减轻由瞳孔阻滞之外的其他机制引起的周边角度闭合。目前，Midha N等[17]评估了PASCAL（Pattern scanning laser）激光虹膜成形术可以安全有效地替代氩激光周边虹膜成形术治疗高褶虹膜综合征，但研究结果还需要在更大样本中进一步验证。近年来，选择性激光小梁成形术已发展成为一种非常成熟的青光眼治疗方法。SLT已被证明在各种青光眼中有效，包括原发性开角型青光眼，正常眼压性青光眼，类固醇诱导的青光眼，假性剥脱性青光眼和原发性闭角型青光眼[18]。研究表明SLT治疗房角开放大于180°的PAC/PACG患者，有效性、安全性同POAG患者相当[19]。也有研究表明SLT与氩激光小梁成形术（Argon laser trabeculoplasty，ALT）和一线青光眼药物同样有效，而且与ALT相比，SLT的可重复性更强并且需要的能量更少[20]。SLT的并发症发生率非常低,主要有术后眼压升高，虹膜炎，前房积血，黄斑水肿等[21]。

2.3 小梁切除术

小梁切除术主要适用于药物和激光治疗不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼。目前，小梁切除术仍是青光眼患者降低眼压的标准手术方式[22]，有研究表明PACG行小梁切除术（PAS≥180度）在降低眼压方面比LPI更有效[23]。小梁切除术术中及术后并发症主要有前房积血、玻璃体脱出、眼内炎、滤过道瘢痕化、等，其中滤过道瘢痕化是导致小梁切除术失败的主要原因。目前临床上已经证明运用抗代谢药物，如5-氟尿嘧啶，丝裂霉素等抑制术后滤过道瘢痕化都具有良好的效果[24]。它们都可以有效地抑制青光眼滤过术后滤过道成纤维细胞的增殖。但有研究表明术后结膜下注射丝裂霉素比结膜下注射5-氟尿嘧啶能更加长效的控制眼压，且对于眼部的毒性作用更小[25]。除此之外，有研究表明α-硫辛酸可以通过抑制炎症途径，血运重建和细胞外基质的积累来预防和减少小梁切除术术后滤过道纤维化[26]。

2.4 透明晶状体摘除术

PACG患者眼中的晶状体较正常眼厚度增加而且位置前移，是造成房角闭合的重要因素，透明晶状体的摘除能够逆转房角闭合的解剖学因素。有研究指出，单独白内障超声乳化摘除术可以加深PACG的前房、开放房角、减轻房角黏连，对于青光眼具有良好的治疗效果[27]。此外，与青光眼激光手术或切口手术相比，白内障摘除术在控制眼压方面可能更有效[28-29]。Napier ML等[30]的一项研究表明对于早期或中度PACG患者和诊断为PAC但眼压超过30 mmHg的患者，透明晶状体提取与LPI相比临床治疗效果会更好。故对于部分闭角型青光眼，可以优先考虑行晶状体摘除术。

2.5 白内障摘除联合房角分离术

房角分离术是将前粘连的虹膜从房角上分离开，重新开放小梁网来降低眼压。房角分离术联合白内障摘除可以完全解除虹膜前粘连[31]，一般适用于房角粘连范围较小，粘连时间短，且须行白内障手术的患者。有研究表明，白内障摘除术联合房角分离术对急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼均有效果，但慢性闭角型青光眼患者容易在一周内再发虹膜前粘连[32]。相比于单纯的白内障摘除，白内障摘除术联合房角分离术能显著增加房水的流出量，减少虹膜前粘连及术后抗青光眼药物的依赖性[33]。

2.6 超声睫状体成形术

超声睫状体成形术（UltrasoundCyclo Plasty，UCP）采用治疗性超声，对睫状体进行精准定位，重塑睫状体组织结构，减少房水的产生，开放局部脉络膜、巩膜通道，增加房水的引流，降低眼压。它对原发性闭角型青光眼，原发性开角型青光眼，继发性青光眼等都有较好的效果。Torky MA等[34]对62例闭角型青光眼患者进行了一项为期一年的研究，发现进行了UCP治疗的患者平均眼压从治疗前的35.2±8.3 mm Hg降至第12个月的20.6±8.7 mm Hg（P＜0.0005），平均眼压降低42.3%，但对于新生血管性与葡萄膜炎性青光眼患者成功率较低。虽然UCP为超声无创手术，但术后眼内炎症仍不可避免，有研究表明，眼内炎症在手术后三个月恢复到基线值。该时间范围可被认为是重复UCP治疗的合理时间[35]。

3 小结

目前闭角型青光眼疾病治疗方法主要为先药物保守治疗控制眼压后，然后再考虑激光治疗、手术治疗。闭角型青光眼与开角型青光眼药物治疗大致相同，但毛果芸香碱主要用于急性房角关闭迅速降低眼压。对于PAC患者，激光周边虹膜切开术联合氩激光周边虹膜成形术的手术效果要好于单纯激光周边虹膜切开术。而对PACS患者广泛行预防性激光外周虹膜切开术对于患者疾病的控制效果有限。选择性激光小梁成形术对于房角开放大于180°的PAC/PACG患者治疗效果同POAG相当。若房角粘连广，时间长，则需行小梁切除术。晶状体摘除可以加宽房角，对于部分PAC/PACG患者透明晶体摘除效果相比LPI更好。同时患有白内障的PACG患者，是否进行联合手术需根据患者白内障与青光眼的病情严重程度综合分析来选择手术方式。在临床工作中，眼科医师应该熟悉掌握各种阶段的闭角型青光眼的治疗指针，把握最佳的治疗时机，把各种治疗方法有机结合起来，为患者提供个性化的治疗方案，达到最佳的治疗效果。