快速康复外科在老年髋部骨折中的应用进展

徐鹏，薛栋，赵文国

（华北理工大学附属医院 骨科，河北 唐山）

0 引言

快速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用一系列具有循证证据的临床措施来实现快速手术及康复的临床治疗理念，可以达到缩短住院时间、节省住院费用并提高疗效。丹麦外科医生Kehlet[1]在上世纪90年代提出，后逐渐在临床中应用并推广开。

1 ERAS概念及目前现状

临床工作中，骨科医生经常遇到老年髋部骨折患者，并且随着我国人口老龄化，这类患者将越来越多[2]，治疗方法以手术治疗为主，虽然随着手术水平的逐渐提高使越来越多的患者受益，但患者及家属仍将该类疾病高病死率及高昂的医疗费用问题[3]。丹麦外科医生Kehlet在上世纪90年代提出ERAS的概念，ERAS理念提倡采用一系列优化围手术期治疗的措施，核心思想是采用具有循证医学证据的措施来降低手术并发症缩短住院时间以及降低住院费用[1]。在近几年中，ERAS理念逐渐在临床推广开，特别是应用在胃肠外科手术中，采用多学科协作、实施术中及术后关键临床干预、心理指导等措施，随着ERAS理念在外科手术患者中的逐渐应用，证实其对患者是有一定受益的。但是ERAS理念在老年髋部骨折中的应用尚处在初步阶段，较多的临床干预措施没有强有力的循证医学证据支持，以北京积水潭医院以及四川大学华西医院等为首的医院，虽然已经在此领域取得了一定的成就，但目前尚存在一些问题。本文搜集了近几年相关文献，对于ERAS理念在老年髋部骨折中的应用进行阐述，以期望可以对骨科医生以后的工作进行参考。

2 实施ERAS理念的具体措施

建立多学科合作机制：老年患者通常患有较多慢性疾病，虽然髋部骨折手术为择期手术，但是相比于其他患者需要进行更长时间的术前准备，无疑增加了患者的经济负担和并发症发生率，患者对于手术创伤应激的承受能力更低。有研究表明[4]，在采用相同外科手术时，老年人的术后并发症和死亡率远高于年轻患者。术前全面评估并对基础疾病做出相应及时治疗最关键[5]。患者入院后，对于基础疾病的评估和治疗需要多学科合作会诊，特别是严重术前合并症，很高危高血压、空腹高血糖、循环呼吸疾病等手术禁忌，第一时间对患者手术风险进行评估，并对于各项指标进行治疗，待各项指标稳定后可尽早手术。

多个学科包括骨科老年科、急诊科、麻醉科、心理科、康复科、手术室等科室，多学科合作可以缩短手术等待时间，缩短住院时间和降低并发症发生率、死亡率，改善整体疗效。Falaschi教授[6]认为：老年髋部骨折患者必须在伤后4h之内收入院，只要无绝对手术禁忌所有患者必须在48h内手术。ERAS理念下的多学科合作，可以在术前快速建立绿色通道，可以实现患者48h实施手术[7]。多学科合作机制最终目的是实现早期手术，麻醉科需成立专门的评估小组，并协同手术室成立绿色通道，有研究[8]对2660例髋部骨折患者进行前瞻性研究，发现符合手术适应症在24h内相比于1-4d手术并不增加并发症发生率和病死率，＞4d手术患者在术后3月及术后1年病死率显著增加。

3 围手术期营养管理

手术患者通常采用椎管内麻醉或全麻，为防止呕吐造成的误吸的发生，在术前通常需要进行禁食12h和禁水4h，老年患对于饥饿的耐受程度下降，长时间的禁食水会引起饥饿、低血糖甚至血容量不足等不良后果，ERAS理念提倡缩短禁食水时间并且早期恢复术后饮食，有较多研究表明[9-10]术前2h再开始禁饮与传统禁食水方案相比，Mendelson综合征发生率无显著差别，对于择期手术建议术前2h应给予50-200mL碳水化合物，用来减少低血糖、恶心呕吐等不良反应。

1999年美国麻醉医师协会（The American Society of Anesthesiologists，ASA）修订了围手术期营养管理指南，指出[11]择期手术患者不管任何年龄阶段，术前2h可以禁饮不含酒精、含少许糖的透明液体，可提高患者的舒适程度又不会增加误吸风险。缩短禁食水时间的关键还包括术后早期进食，研究表明[12]，术后早期进食可以改善营养状况并缩短伤口愈合时间，早期进食可增加胃肠道血流量，刺激胃肠道蠕动，有利于术后康复并降低术后并发症发生。肠内营养具有生理、安全、价廉等益处，可提升围手术期患者的免疫功能，促进胃肠功能早期恢复并降低不良反应发生率[13]。Eneroth等[14]研究发现老年髋部骨折行手术治疗围手术期进行营养支持治疗可以降低并发症发生率。临床工作中会发现，老年患者往往对疼痛并不敏感，尽可能不用镇痛泵，因为镇痛泵经常造成恶心、呕吐等不适，术后建议6-8h即鼓励饮水500mL，第二日即开始低脂、低糖饮食，多进食易消化粗纤维食物[15]。

4 围手术期临床干预措施

微创理念应贯穿于在整个手术过程中，特别是对于手术方式的选择和手术入路的选择，可更大程度上减少患者出血以及手术应激反应[16]。有研究指出[17-18]对老年股骨颈患者采用人工双动头置换要优于其他术式，高龄髋部骨折患者建议采用股骨改良近端髓内钉系统（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）。术中应注意患者保温，可降低代谢率、减少出血以及降低心脏负担等，另外也可以避免低体温下影响凝血状况和白细胞功能[19]。还有前瞻性队列研究[20]指出，对于骨科常规内固定手术，可不常规放置引流管，整体疗效不受影响，也有系统评价[21]指出初次髋关节置换术后放置引流与不放置相比无明显优势。髋部骨折手术部位由于位于髋关节，切口内发生积血导致感染后将导致严重后果，且无其他更多研究支持术后可以不放置引流，实际临床工作中也并未常规不放置引流，有研究[22]建议关节术后常规放置引流管，引流管不给予负压，仅仅进行自然引流，既可引流血肿并降低感染几率，又能减少出血。有研究者[23]在ERAS的应用中，还建议在维持生命体征平稳的前提下，应限制围手术期液体量的补充，术后并发症发生率在补液量2000mL时为9.5%，补液量＞3500mL时并发症发生率相比于前者提高了2倍多。老年髋部骨折患者术后应进行有计划的抗凝措施，术后可采用足底泵来促进下肢静脉血液回流，口服利伐沙班来预防静脉血栓形成。

5 围手术期疼痛管理及早期功能锻炼

疼痛将造成患者不舒适体验，并且交感神经兴奋形成应激反应，造成患者呕吐等胃肠道不适[24]，有研究[15]建议术前即应用非阿片类镇痛药，镇痛治疗应贯穿于整个治疗过程，因为患者只有在无痛下，才可以早期下床并进行功能锻炼，早下地还可以促进肌力恢复，除此以外还可以极大的减少卧床并发症发生率，提升整体疗效[25]。术后镇痛的方案建议采用多模式镇痛，有研究指出[26]术后采用视觉模拟评分进行评估分级，轻、中度疼痛时静脉给予氟比洛芬酯，2d后改为口服镇痛药，重度疼痛时给予非甾体类消炎药+弱阿片类（曲马多）联合镇痛。

6 实施ERAS理念的重点以及展望

ERAS理念在普通外科特别是胃肠外科领域已经得到广泛的实施，但是在骨科特别是髋部骨折领域目前应用较少。骨科领域ERAS的应用主要关注于禁食水时间、液体管理、引流管放置、术后卧床时间、镇痛模式及早期下地功能锻炼，最终达到缩短卧床及住院时间。老年髋部骨折患者延期手术会造成一系列并发症[27]，ERAS理念和对该类患者的期望不谋而同，在老年髋部骨折中ERAS理念的应用具有重要意义。在国外拥有较多的实践经验，瑞典学者研究[28]指出应用ERAS理念对老年髋部骨折患者进行管理，可以缩短等待手术时间，减少并发症发生率并减轻痛苦。英国在针对老年髋部骨折的治疗中已将ERAS作为标准化流程，并根据较多研究[29-30]表明，ERAS可缩短患者住院时间3d以上，极大的降低医疗费用和减少并发症。

国内也有学者进行相关研究，杨明辉等[31]采用ERAS理念治疗老年粗隆间骨折患者，入院至手术时间缩短了5d，治疗费用下降了4000元，并发症发生率想比于传统手段也有明显降低。多数外科医生通常只关注手术成败，而忽视了患者的围手术期管理，需强化骨科医生心中的ERAS理念意识，所采取的每项干预措施需有循证医学证据支持，在整个治疗过程中需要获得患者的支持和理解，需保持有效的医患沟通，并且还需注重患者出院后的康复治疗，当然这不仅仅需要临床医生的努力，还需要更多的康复机构和患者的参与。

7 结论

ERAS理念主要关注点是缩短整体住院时间、改善预后和加快患者重新回归社会，由于老年髋部骨折其高并发症率、病死率等特点，再加上我国人口老龄化，实施并推广开ERAS理念迫在眉睫。国外较多学者通过大量研究，指出ERAS理念的有效性，因此应广泛地推广开来。国内近年来虽然也可见应用ERAS理念针对老年髋部骨折治疗的报道，但尚缺乏系统的应用研究，较多研究仅仅某单一指标，并往往采用的是回顾性研究，缺乏更高证据支持。总之，在以后的工作中，尚需广大的医务工作者可以更好的实施ERAS理念在老年髋部骨折中，更好的改善患者预后，在时间中不断的积累循证医学证据，更加丰富和完善临床决策，制定更加科学的治疗手段，使更广大患者受益。