补肾活血方治疗子宫内膜异位症性不孕的临床经验

张俊辉，李新玲

（山西省中医院，山西 太原）

0 引言

子宫内膜异位症是子宫内膜出现在宫腔以外部位所致的以腹痛，月经失调、不孕等为特征的一类疾病。发病率约为6%-8%[1]，近年来呈现逐年升高趋势。在子宫内膜异位症患者中，不孕患者高达40%[2]。关于子宫内膜异位症引起不孕的机制有一下几点：卵巢功能下降，影响排卵及黄体功能；子宫内膜容受性下降导致胚胎不能正常着床；解剖结构异常导致盆腔粘连、输卵管扭曲；盆腔微环境改变干扰受精卵形成[3]。现代医学有手术治疗、药物治疗、免疫治疗等方式，在一定程度上均可缓解患者的临床症状，但治疗过程中有创伤、血栓形成等的风险，且后期复发率高，且妊娠率并无明显变化。因此探讨EMT不孕的发病机制和有效防治方法成为亟待解决的问题。

导师李新玲为山东中医药大学医学博士、山西省中医院主任医师，从“肾虚血瘀”出发，治疗子宫内膜异位症性不孕，疗效突出。

1 病因病机

传统医学书籍中并没有“子宫内膜异位症”病名，根据其症状与临床体征将其归到“痛经”、“不孕”、“癥瘕”“月经失调”范畴。关于本病，众多医家有不同的观点，夏桂成[6]认为本病病机为肾虚痰瘀；傅萍认为病机为瘀血内结[5]；徐冰认为病机为气滞血瘀[7]；潘芳则认为寒凝血瘀为其病机。导师总结前人经验，认为EMT不孕是以先天之肾虚为根本病机，血瘀为病理基础，共同致病。

1.1 肾虚为本

祖国医学认为肾为先天之本，肾中之精气具有促进机体生长发育及生殖机能的作用。因此子宫内膜异位症不孕发病的先天因素皆可归之于肾，且肾为女性生殖轴之启动点，先天禀赋不足，肾精亏虚，精血匮乏，卵子为生殖之精，卵子的成熟需要肾中之阴滋养，肾阳之温熏。肾精匮乏，无法形成优势卵泡，甚至闭锁，甚至影响黄体功能，以致不孕，肾主一身之元气，鼓舞气血运行，肾气虚，气血运行不畅，留滞作瘀。

1.2 血瘀为标

导师认为女子以血为本，以血为用，女子经前藏而不泻，经期泻而不藏，经期应尽泻溢经之血。若经期产后调摄失常，感受风寒之邪、房劳多产、七情内伤，均可导致影响胞宫之藏泻功能，藏泻失司，经血不循常道，不能循经排泄，血行脉外，称为离经之血，离经之血蓄积，留与下焦，血行不畅“不通则痛”，发为痛经。离经之血蓄积于局部，影响两精相合而不能摄精成孕。瘀血阻滞，血不归经，新生止血不能循经而行，蓄积日久成痞块，发为癥瘕。因此，瘀血内阻为病理基础。

2 诊断

种植学说、诱导学说、体腔上皮化生学说、遗传等均为目前关于EMT的发病机制的学说，但具体原因尚无定论，EMT虽为良性疾病，但却有恶性肿瘤侵袭、种植、播散等特点，由于其异位内膜种植部位不同，其临床表现也呈多样化，现代医学认为腹腔镜检查为确诊EMT的首选方法。考虑到有些患者年龄尚小，症状不甚严重[4]，拒绝创伤性检查，因此不作为常规检查方法。因此对于EMT的诊断尤其需要详细询问病史，详细记录其遗传史，生育史，必要时借助CT、核磁等医疗器械检查，CA125来帮助确诊。

3 治疗

3.1 内治

导师总结前人的治疗经验，结合自己多年临床经验，认为病久必虚，久虚必瘀，EMT不孕患者以肾虚血瘀为基本病机，经期血海满溢，以泻为主，使瘀血循经而泻，若体内肾虚血瘀，经血不能排泄，导致体内瘀血蓄积，停滞下焦，引起痛经、不孕等症状，导师提出治疗EMT不孕应进行综合治疗，内服补肾活血方加减，方药为菟丝子 10g、枸杞子 10g、鹿角霜 10g、补骨脂 10g、紫石英 10g、丹参 10g、赤芍 10g、川 6g、红藤 10g、桃仁 10g、红花 10g等，方中鹿角霜甘温，能够温肾阳、益精血、调冲任，壮筋骨。菟丝子、枸杞子辛甘，归肝肾经，补肾益精，养肝明目。补骨脂苦温，壮肾阳，暖水脏，上方共为君药，丹参微寒，归心、肝经，活血凉血，调经止痛，活血消癥，赤芍微寒，归肝经，清热凉血止痛，桃仁、红花、红藤活血通经止痛，达到活血祛瘀之功效，共为臣药，能够活血行血，化瘀止痛，同时可防温补之药太过，川芎素有“血中气药”之称，能行血中之气，助瘀血行，气血畅。在临床所见症状中，患者多见虚实夹杂之证，因此导师主张灵活使用方药，不拘于方，见证下药，偏于肝郁气滞者，酌加柴胡、陈皮、乌药、香附等以理气健脾、疏肝解郁。证见夹痰湿者，加生薏米、贝母、山慈菇、皂角刺等以健脾化湿热，消癥散结。血瘀较甚者，可酌加桃仁、红花、白芷等活血化瘀。伴见胸闷者，可加半夏、瓜蒌、厚朴宽胸化痰散结。随证加减，灵活用方。

3.2 外治

导师认为EMT不孕的治疗结合外治灌肠效果更佳，中药能够直达病所，能够直接接触病灶部位，通过毛细血管更好吸收，活血化瘀，消散积块。灌肠方：丹参10g、赤芍10g、莪术10g、三棱10g、木香10g、皂刺10g、桃仁10g。药煎后对其进行灌肠，100mL，温度37℃，两周为一疗程。此法不仅使中药能够直达病灶部位，还可温熏局部，血得温则行，得寒则凝。

4 病案举例

吴某，30岁，原发性不孕、子宫内膜异位症、痛经。2018年7月9日初诊，患者平素下腹部刺痛，偶有腰痛。月经规律，经前3天腹痛，经期尤甚，量多，血块，舌黯，苔薄，脉弦。查性激素水平正常范围，B超示子宫内膜厚4.0mm，左卵巢巧囊：4.7*3.5mm；男方精液常规正常，中医辩证：瘀血阻络合并肾虚。治则：化瘀散结，补肾活血。予其补肾活血方，菟丝子15g、枸杞子15g、鹿角霜 15g、补骨脂 15g、紫石英 6g、丹参 10g、赤芍 10g、红藤 10g、续断 15g、桃仁 10g、红花 10g、炙甘草 3g，14剂，水煎服，每日 1 剂。并予其灌肠方进行灌肠治疗，丹参10g、赤芍10g、莪术10g、三棱10g、木香10g、皂刺10g、桃仁10g。2018年7月23日二诊，患者腹痛及腰痛症状明显缓解，B超提示内膜厚约6.5mm，巧囊略有缩小，于上方基础上加皂角刺6 g、以活血化瘀、行气活血，10剂，水煎服，继续灌肠治疗。2018年8月10日三诊，诉8月8日月经来潮，量中，色暗红，无血块，无腹痛，考虑近期怀孕。予来曲唑片2.5mg口服，自8 月12日起，连服5天。口服中药调整为太子参15 g、黄芪 15 g、茯苓 12 g、白术 12 g、菟丝子 15 g、枸杞子 12 g、柴胡 12 g、橘叶 12 g、红藤 15 g、玫瑰花 9 g、黄精 12 g、陈皮 6 g，7剂，水煎服。2018年8月29日，监测卵泡：左侧可见优势卵泡19.2mm×18.7mm。指导同房，并嘱患者耐心等待。2018年9月27日复诊，尿早孕（＋），查血HCG 1123.57 mg/mL，予其补肾安胎之品。