田丽颖针药结合治疗剖宫产后子宫憩室形成临床经验

陈静，田丽颖

（1.安徽中医药大学，安徽 合肥；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥)

0 引言

子宫憩室是指子宫局部薄弱所形成的小腔隙，它分为先天性与后天性两种，先天性主要是由于胚胎的发育出现了异常，而导致脏器中出现了憩室，后天性憩室例如疤痕子宫切口憩室则是由于在手术过后，脏器没有进行正常的愈合所导致的[1]。也有报道显示，剖宫产术后子宫憩室的发生，可能与术中切口撕裂、切口出血感染、切口出血量的增加有关。[2]近年来，随着剖宫产率的总体提高，本病的发病率也不断攀升。它作为剖宫产术后的远期并发症，近10年来受到越来越多的关注。[3]形成的子宫憩室常表现为正常月经周期延长或经后阴道出血淋漓不尽，部分患者伴有痛经、腰骶部酸痛、反复生殖系统感染，严重的可导致子宫憩室破裂出血，甚至有引发继发性不孕的可能。随着病情的进展加重，子宫切口憩室会严重影响患者生活质量。目前尚无特效药可以根治，西医多采用激素治疗、宫腔内放置曼月乐环、手术治疗等方式。刘喻[4]等通过回顾性分析，对比采用妈富隆、达英3-5、曼月乐（左炔诺孕酮宫内缓释系统）治疗剖宫产后子宫切口憩室的疗效，认为宫腔内放置曼月乐环可有效控制月经流量，缩短出血时间，但部分患者停药后症状复发。徐剀[5]对比经阴道及开腹两种方式修补剖宫产后切口憩室，患者术后憩室宽度和深度虽均显著小于手术前，但也带来尿潴留、盗汗、月经减少等情况。总的来说目前保守治疗的方式中比较推荐使用的是短效避孕药，然而因疗效不确切、治疗时程长、激素类药物存在明显副作用等局限性，一般有生育要求的患者多选择手术。治疗该病的手术方式较多，其中以宫腹腔镜为主流，但术后患者的恢复程度、有无再复发的可能、以及是否对本身薄弱的子宫壁造成二次伤害，这些都是未知的因素。

我国古代医籍中尚未发现有对子宫憩室的具体记载，根据其发病特点，可归属为“经期延长”、“崩漏”、“癥瘕”、“妇人腹痛”等范畴。《女科经纶·月经门》[6]中就有记载“妇人月水不断属冲任气虚”，认为劳伤经脉之海，冲任虚而无法制约气血。《竹林寺女科秘传·月经四十症》[7]道“此症经来或半月或十日不止，乃血热妄行。当审其妇曾吃椒、姜、热物过度，是为实症。用金狗散治之。”《济阴纲目·调经门》[8]中载有“《准绳》”云：妇人月水不断，淋沥无时，或因劳损气血而伤冲任，或因经行而合阴阳，皆令气虚不能摄血。若时止时行、腹痛、脉沉细，此寒热邪气客于胞中，非因虚弱也。《妇人大全良方》[9]中认为“经候时行时止，或淋漓不断，腹中时痛，其脉沉细”宜用牡丹丸，“治妇人月水不断，口干心烦，四肢羸瘦，饮食无味，渐加乏弱”应用断续丸。综上而言，虽历代名家未曾识得本病，但究其病机，或因冲任虚损不能制约经血，或因血热妄行而产离经之血，或寒热之邪气共聚子处蓄血淋漓。治法或固冲任而益气补血，或清热而补肾凉血，或平调寒热而引瘀血外行，这些都为本病的治疗提供了先人的智慧源泉。

田丽颖，主任医师，硕士研究生导师，国家级名老中医。擅长运用中药联合针灸治疗女性生殖系统常见疾病及各种疑难杂症，从事妇科临床工作30余年，对剖宫产后子宫憩室的诊疗有独特的思路与方法，笔者有幸从其左右，特不揣浅陋，以一家之言浅述吾师治疗经验于此。

1 病因病机—“伤-虚-瘀-热-郁”

田丽颖教授认为本病当以血瘀为本，而气滞、湿热、寒凝为外象，非先天性的子宫憩室多由金刃损伤胞宫所致，日久由瘀致虚，终成虚实夹杂之病。有研究数据指出，当前子宫憩室的发生率平均为56%。[10]随着我国生育政策的调整，子宫憩室的发病率势必有所增长，但往往由于此病症状不明显，憩室过小而不易发现等被漏诊、误诊，给患者带来不小的身心伤害。章华对41例既往有剖宫产史的患者进行阴道超声检查，检出35例，漏诊6例，其认为TVS虽可以直观的显示子宫切口位置，但存在“时间窗”问题，有一定的漏诊率。[11]妇人产时血室大开、气血逆乱而行，经金刃损伤后气血俱虚，非补不能平复。然假腔已成，新产之后瘀血未净，新血亦无以生化，瘀滞子处日久而化热，热涸其液，则干枯于经络之间，愈干愈热，往复循环，气机受阻郁于心肝，冲任既损，胞宫又伤，心肝久郁，气血不畅，女子更无所养，日长损体之阴阳。

2 辩证用药—调周期法与“标”的结合

田丽颖教授认为，本病的诊疗当以“瘀”立论，但应当根据月经周期不同阶段的生理变化与患者的个人体质来用药。伍庭凤等[12]就子宫憩室及其症状与中医体质进行了相关性探讨，临床跟踪调查纳入160人，其中气虚质、气郁质、阳虚质为子宫憩室常见体质类型，分别占35.62%、22.50%和18.12%。《本草纲目·妇人月水》中载道：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符。”在月经周期中，若用药与肾之阴阳消长、气血盈亏的变化相反则经水甚乱，而个人体质禀于先天成于后天，在子宫憩室而言则易成气滞、湿热、寒凝此三种标证。行经期冲脉血海由满而溢，血室正开，经血下泄，气随血去，故当用活血益气之法；行经前期，当以活血祛瘀为主，使假腔之积血与经水一并而去，但切记不可以峻投之，当行血而不破血；行经后期，应以益气养阴、收敛止血为主；经后期血海空虚而阴血不足，胞脉藏而不泻，此当滋肾阴、益精血使冲任二脉充盛；经间期值重阴转阳、阴盛阳动之氤氲时节，《素问·调经论》强调说：“人之所有者，血与气耳。”气血调和，则万物化生有序，故此期当行气助血，以平为期；经前期胞宫泻而不藏，除旧布新，且子宫憩室不仅损伤子处亦累及心肝二脏，治宜活血清心、疏肝达郁。简而言之调理气血是通贯整个月经周期的治疗总则。

2.1 气滞血瘀证

该证患者多有经前胸胁、乳房胀痛，少腹胀痛拒按，精神抑郁，烦躁易怒，嗳气叹息等症，或伴舌紫暗或有瘀点，脉沉弦或沉涩。田教授常用逍遥散合血府逐瘀汤：当归、赤芍、柴胡、茯苓、白术、生地、桃仁、红花、枳壳、川芎、牛膝、桔梗、生姜、薄荷、甘草。吾师认为当归、芍药与柴胡同用，补肝体而助肝用，诸药合用，肝肾兼顾，气血并调，逐瘀且使肝郁得舒，血虚得养。在临床应用中又宜据症加减，若出现胸乳胀痛甚者加青皮、路路通、穿山甲等行散气结；若气滞而化火，烦躁易怒，口苦咽干，应加栀子、黄芩，以清肝之郁火。

2.2 湿热瘀阻证

该症患者经行时间延长，量或多或少，色暗如败酱，质黏腻，或伴带下量多，色赤白或黄，时有下腹热痛等症。吾师认为湿热之邪为患，最易搏结不去且深伏血络之中，易伤阳气，方以清肝止淋汤加减：白芍、当归、生地、阿胶、丹皮、黄柏、牛膝、香附、泽兰、红枣、黑豆。若患者大便秘结胶着，为湿热蕴结肠间可加生大黄以通腑泄热；若患者时有溢乳，为湿热迫伤血络，酌加牛膝、炒麦芽以引血归原。

2.3 寒凝血瘀证

该症患者多出现经前或经期小腹冷痛拒按、得热痛减，形寒肢冷，面色青白等明显的寒凝征象。吾师常以温经汤治之：吴茱萸、麦冬、当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草、半夏。此方温清消补并用，以温经补养为主，在大量温补药之中少佐寒凉，使全方温而不燥，刚柔相济。若小腹冷痛明显，加艾叶、小茴香暖宫散寒；四肢不温者，稍加附子、细辛以温阳通脉。

3 辨证施针—针刺冲任与局部围刺相彰

田丽颖教授认为针刺治疗子宫憩室不法于冲任二脉之外。治疗总则当以调补气血、滋养冲任为主，从而辅助子宫憩室局部内膜与其他部位同步脱落，缩短经期，促进憩室修复。爨米荣等[13]曾运用电针刺激下腹部任脉走行区，发现其能有效促进子宫内膜厚度增加并改善血流动力学状态。针刺常选穴位：气海、关元、气穴、横骨、带脉、血海、太溪、太冲、三角灸。气海者，乃男子生气之海也，对女子意义同样重大，为任脉穴，具有培补元气，益肾固精，补益回阳之功。关元穴，即人身元阴元阳交关之处，既是任脉穴位，又是小肠的募穴，它为先天之气海，是养生吐纳、吸气凝神之地，小肠之气亦结聚于此并经此穴输转至皮部，功效为培元固本、补益下焦。冲脉、足少阴会于气穴，其奏调经利气、化湿止带之功。横骨者，出自《针灸甲乙经》，别名下极，出足少阴肾经，也是足少阴、冲脉之会，肾经水湿云气在此横向外传，具有清热除燥之用。带脉为足少阳、带脉之会，是带脉经气所过之处，健脾利湿、调经止带效优。血海穴，本为脾经所生之血聚集之处，亦为阴陵泉外流水液气化上行的水湿之地，“血海有余，则常想其身大，怫然不知其所病；血海不足，亦常想其身小，狭然不知其所病。”此盖多见于气郁型患者，而血海有余抑或不足的病变又尤女性多见，此穴活血补血之功妙。肾其原出于太溪，具有清热生气、滋阴降火、补肾固精的作用。肝与冲脉相应，脉气合而盛大，为太冲也，太冲穴的功效为疏肝解郁、平肝熄风、清热利湿、通络止痛。经外奇穴三角灸，与冲任脉之穴相辅相成，发挥温阳散寒、理气止痛之效。局部围刺，即在子宫和输卵管的体表对应部位进行包围，按解剖走向进行针刺以达到提高疗效目的的刺法，是古代扬刺法的发展。吾师认为针刺治疗非唯冲任是重点，而肝脾肾同调，局部与整体的调和，方能发挥针灸调节下丘脑-垂体-卵巢轴、提高生殖内分泌水平、改善子宫血流分布与内膜容受性的作用。

4 病案举隅

韩某，女，30岁，G2P1A1，初诊：2019年7月 3日。患者既往月经正常，28-30日一行，5-6天干净。近一年多来经期延长，30-40天一行。每行经约十日至半月不等，前五日经量正常，后即出现棕褐色分泌物，时擦之即净，淋漓断续至十几日方收。曾于外院诊断为子宫内膜炎、异常子宫出血、子宫憩室等，曾口服妈富隆治疗，自述疗效不显，停药后即复发，为求进一步治疗就诊我科。LMP：2019.6.25，现仍有少量咖啡色分泌物，经行小腹隐痛悠悠。患者体胖，忧虑貌，经行心烦易怒，情志不畅且时有太息，纳差，食谷不馨，伴口干但不多饮，二便正常。舌质红，苔黄腻，见少量瘀点散布，边有齿痕纹，舌下脉络紫暗迂曲，脉弦滑。患者2017年11月30日行剖宫产娩出一足月男婴，自述产后复查未见明显异常。就诊当日行妇科检查提示：剖宫产后疤痕愈合良好；外阴：已婚未产式；阴道：畅，见少许咖啡色分泌物附着阴道侧壁；宫颈：光，宫颈外口见少量暗红色血液；宫体：正常大小，活动度差，压痛（-）；双侧附件（-）。阴式B超超声描述：TVS：子宫前位，宫体大小约43×40×32mm，轮廓规整，肌层回声均匀，子宫内膜厚约：6mm，子宫前壁下段见一大小 8mm× 7mm 不规则无回声区，与宫腔相通。宫颈厚约21mm。右侧卵巢大小约37×26mm，左侧卵巢大小33×29mm，双侧附件区内未见明显异常回声。子宫直肠陷窝未探及明显液性暗区。超声提示：宫体切口憩室形成可能。西医诊断：子宫憩室；中医诊断；经期延长；辩证：血瘀湿阻夹肝郁；治则：活血祛瘀，燥湿健脾，清心解郁。方药：炒白术25g、猪苓25g、茯苓 20g、陈皮 20g、夏枯草 20g、皂角刺 20g、昆布 20g、丹皮 15g、丹参15g、炒苍术25g、橘核20g、醋青皮20g、炒留行子20g。水煎服，7剂，日一剂，早晚饭后温服。针灸：气海、关元、气穴、横骨、带脉、血海、足三里、太溪、水泉、太冲、曲泉、子宫、三角灸，另加子宫输卵管对应体表走行区围刺，针灸五次，日一次，留针40min，期间行针1次。

二诊：2019年7月25日。患者诉服上方三日后血即止，后因故未能就诊，余药服尽。今月经未来潮，现自觉小腹胀痛，头晕乏力，纳差，疲惫不堪，但觉心中微微郁热。舌红有瘀点，苔薄白，脉虚数。考虑患者月事将至，营血亏虚，但素体有瘀且肝郁化热，拟以补肾活血、疏肝清热，方如下：炒谷芽20g、当归30g、泽兰20g、炒麦芽 20g、蒲公英 20g、生山楂 20g、蝉衣 20g、川断 20g、桑寄生15g、肉苁蓉 10g、黄芪 20g、党参 15g、菟丝子 10g、巴戟天 10g，续服5剂，方法同上。针灸：上方去水泉、曲泉，加中极、三阴交、百会，加局部围刺，自今日起连续针灸五日，日一次，留针40min，期间行针1次。

三诊：2019年9月10日。患者诉上方停药2日后月经即至，经行十日净，诸症稍减。今月经第5日，此次行经量多，色鲜红，余无不适，见舌红苔厚腻，脉滑。予敛血滋阴、利湿健脾之剂，方拟：小蓟 18g、熟地 20g、茜草 20g、猪苓 20g、陈皮 12g、川断 20g、血余炭 20g、大蓟 12g、茯苓 20g、侧柏炭 20g、藕节炭 15g、炒白术 20g、炒苍术20g，服7剂，针灸：断红、隐白、大敦、三阴交、百会、四神聪，针灸三日，日一次，留针40min，期间行针1次。

按语：该患者产后四月月经恢复，但经期延长，辩证当属血瘀湿阻夹肝郁之证。一诊方中以化湿渗利之药为主，使湿与瘀一并祛，稍加软坚散结、理气解郁之夏枯草、青皮等兼顾诸症，全方活血祛瘀而不破血、健脾化湿而不峻利、清心解郁而不泄气。针刺除选取多气多血之气海、关元、气穴、血海等常用穴位外，兼顾肝脾肾三脏，先后天同调且厚运中土，于女性内生殖系统体表对应处以毫针强刺激，达刺皮部以调内腑之意。患者四月后再就诊，述月经已28-32日一行，虽行经后期仍淋漓，但仅十日即净，遂遵一诊时方药加减，续服三周期后行B超示子宫及双附件未见明显异常，验效。

5 结语

田丽颖教授认为剖宫产给女性带来福利的同时也产生了一系列严重的并发症，子宫憩室就是其一，这要求临床医生在施行剖宫产时严格把握指征，根据患者情况选择恰当的手术切口，缝合时务必细致严密，要考虑到缝线的长短、粗细，肌层的对合不当这些都可能造成异物的残留、感染的发生，甚至形成子宫憩室，因此从根源上截断是关键。子宫憩室的诊断依靠临床症状、辅助检查及既往病史并不困难，但只有根据个人体质，做到具体化分析，将祖国医学中的中药与针灸优势发挥，方可急治标，缓治本，此比于西药，疗效更佳。