一例肺部感染、呼吸衰竭并发脑梗塞的护理体会

吴松燕

（广东省深圳市深圳大学总医院，广东 深圳）

1 病历介绍

患者，黄XX，女，85岁，广东人，汉族，退休；主诉：因“反复咳嗽、气喘40余年，再发10多天”入院。患者于40余年前开始，无明显诱因出现咳嗽、咳黄白色粘痰，伴气喘，多于受凉或感染后加重，自服“消炎、止咳”后好转，未重视。近三年咳嗽、咳痰症状有所加重，曾在外院及我院诊断“慢支、肺气肿、慢性二型呼吸衰竭”予抗感染、止咳、化痰、平喘等治疗后好转出院。现由于咳嗽、气喘再发于10多天收入呼吸科，入院时精神、食欲、睡眠尚可，咳嗽，咳少量黄白粘痰，大小便正常，查血气分析示：PH7.391、PO255mmHg、PCO270.5mmHg，电解质示 K：3.1mmol/L，糖化血红蛋白（GHB）：8.10%。TP（总蛋白）：55.3G/L，ALB（血清白蛋白）：28.1G/L。经抗炎、激素平喘、兴奋呼吸中枢治疗后症状好转。入院第3天患者出现左侧肢体乏力；入院第4天肢体乏力症状加重，考虑脑卒中，颅脑CT提示：右侧额颞部脑梗塞，两侧基底节区多发小腔梗，老年脑改变。入院第7天气喘明显好转，PH7.45、PO279mmHg、PCO254.6mmHg，查体：左上肢肌力一级，左下肢肌力0级，左下肢巴氏征（+），右侧肢体V级，转神经内科治疗。给予抗血小板、调脂、改善循环及营养神经治疗，入院第9天患者出现吞咽困难、尿失禁。言语欠流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左上肢肌力0-1级，左下肢肌力2J级；入院第13天诉双下肢疼痛，以腓肠肌为明显，按揉后好转。经治疗精神好转，入院第18天评估左上肢肌力1级，左下肢肌力2级。无明显咳嗽，气喘，病情相对稳定，予出院。诊断：1、脑梗死2、肺部感染3、二型呼吸衰竭4、慢性支气管炎急性发作5、慢性阻塞性肺气肿6、右侧颈内动脉重度狭窄7、糖尿病8、低蛋白血症9、低钾血症。

2 护理体会

2.1 护理医嘱

由护士长及责任组长参加查房，根据患者存在的护理问题，需要的护理措施，开具护嘱[1]，住院期间护嘱如下：（1）加强左侧肢体的功能锻炼，保持患肢功能位。（2）机械辅助排20分钟TID。（3）使用气垫床，加强全身营养支持。（4）加强尿道护理，密切注意引流尿液的性状。（5）观察双下肢皮温及色泽，观察足背动脉搏动Q4H，防止双下肢深血栓形成。（6）Q2H翻身，及时吸痰，保持呼吸道通畅。（7）保持有效吸氧。（8）密切观察患者神志状态，瞳孔的变化，及病理反射情况，预防脑疝形成。

2.2 气道护理

保持环境安静、舒适，空气新鲜适宜的温湿度。取舒适且有利于改善呼吸状态的体位，一般采取半卧位或坐位，趴伏在床桌上，借此增加辅助呼吸肌的效能。为减少体力消耗，嘱患者增加休息量，避免不必要的活动。患者入院后使用呼吸兴奋剂可拉明，一般给予控制滴速，多数使用输液泵；速度过快时，患者会出现呼吸频率、节律、神志变化。使用支气管扩张药复方异丙托溴铵、糖皮质激素布地奈德联合雾化，传统模式使用这两类药时多数混淆一起后雾化吸入，现主张使用时先吸入支气管扩张药复方异丙托溴铵扩张支气管打开气道，半小时后再吸入糖皮质激素，可使药物吸收更加完整，此患者也是一直采取此方法吸入，先吸支气管扩张药，半小时后再吸入糖皮质激素，使雾化次数增加一倍，增加了痰液的稀释度，增强气道湿化。促进痰液排出，保持呼吸道通畅：首先，保证充足水分的摄入，患者无明显心肾功能不全，可指导分次饮用温水2000ML/天、加强雾化吸入、痰液稀释后容易咳出。指导并协助患者进行有效的咳嗽，每2小时翻身拍背一次，现多数综合医院备有机械辅助排痰机，优点为：频率均匀、密集、力度可调适，一般由责任组长查房后下长期护嘱，在患者痰液减少后停止护嘱。必要时吸痰，对于咳嗽无力，分泌物粘稠不易咳出患者给予机械吸引排痰，吸痰前需充分取得患者及家属同意并配合。

2.3 功能锻炼护理

2.3.1 躯体功能锻炼

（1）评估肌力；（2）生活照料：患者左侧肢体功能障碍，生活用品放置右侧便于取用的地方，可留陪护；（3）安全护理：床上使用便器，向患者及陪人做防跌倒、防坠床宣教；（4）早期康复：对脑梗死患者实施早期康复护理，可有效提高临床疗效，改善预后效果[2]，缺血性脑卒中只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展48H即可进行，康复训练开展的越早，功能康复的可能性越大。12月4日责任组长查房后下护嘱：加强左侧肢体的功能锻炼，保持患肢功能位。具体包括：重视患肢的刺激，所有护理工作如帮助患者进食、洗漱、测血压等都应在左侧肢体进行。与患者交谈沟通时也应握住患肢，但是避免于左侧肢体输液，不可使用热水袋。保持良肢位，患者的手腕和足踝应置于关节功能位置，各关节受压部位应托以棉垫，定时给予低幅度、慢动作变换体位和皮肤按摩。当翻身向健侧时，应垫以枕头支持患肢，以防关节强直。但发病24h内只能小范围的活动肩、臀部，以免因翻身而牵动头部。

2.3.2 吞咽功能锻炼

（1）加强吞咽评估；（2）12月8日留置胃管，同时不放弃经口喂食糊状食物；（3）喂食技巧：端坐，逐羹喂食，健侧喂食，少量多餐，不用吸水管。水、茶等稀薄液体容易导致误吸。

2.4 饮食营养护理

多项研究提出低碳水化合物对急性加重期COPD患者肺功能影响效果不显著，但对患者通气指标及血气分析指标有显著差异，低碳水化合物有助于改善急性加重期COPD患者的通气状况，纠正高碳酸血症[3]。针对此患者具体饮食护理措施：首先向患者及家属解释营养在治疗过程中的重要性。根据营养指标平衡各项营养成分，选择适合患者状况的饮食类别，调整合理的饮食结构。协助患者进食，创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。呼吸道分泌物多者，餐前先清理呼吸道，避免进餐中间和餐后30 min内吸痰，防止刺激致呕吐，返流，低盐低脂清淡易消化，避免粗糙、干硬刺激的食物，注意温凉饮食，患者血钾偏低，需多进含钾丰富食物。如：香蕉、橙子等。

2.5 合理的吸氧

长期二氧化碳潴留，呼吸中枢的兴奋性降低。呼吸靠缺氧对颈动脉窦和主动脉体的化学感受器的刺激来维持，维持自主呼吸，一旦氧浓度升高，就会削弱患者的自主呼吸[4]。对此患者应给予低浓度（24%～35% ） 控制性氧疗，鼻导管给氧。氧疗的观察及护理：（1）给予持续吸氧，对慢性呼衰患者至少要给予吸氧1 周以上；（2）保持吸氧管及呼吸道通畅；（3）氧疗前应做好解释工作，特别对于家属及陪护，在临床上很多家属由于知识缺乏，私自调大吸氧浓度导致PCO2反复储留的个案很多。

2.6 患者反复主诉双下肢疼痛，按揉后好转，护理上要重点观察

首先排除是否并发下肢深静脉血栓，下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）多见于老年患者，严重者会引起肺栓塞[5]，是脑梗死患者的主要并发症之一，主要形成原因是长期卧床及活动减少，多发生在发病的1、2周内，当血栓只发生于小腿深静脉时（周围型），症状不明显，表现为轻微小腿胀痛、腓肠肌轻压痛、局部沉重感，因此易被忽视。深静脉血栓形成早期应绝对卧床休息，限制患侧肢体活动，严禁按摩揉搓患肢，避免血栓脱落造成肺栓塞。医护人员应该了解本病的相关知识，提高对此病的警觉性。患者于12月13日，行双下肢静脉彩超排除了双下肢深静脉血栓。

3 小结

当慢性呼吸衰竭合并脑梗塞，其并发资料报道较少，但在临床上并不少见！由于急性脑梗死有一个溶栓黄金期6小时，所以，当慢性呼吸衰竭患者出现神经精神症状时要及时警惕，及时行相关检查，如头颅CT或MRI，尽早明确诊断，与肺性脑病相辨别，争取治疗时间，改善预后。护理人员掌握多种相关疾病护理知识是护理好患者的关键。