妇产科住院医师培训中使用改良 Mini-CEX的应用分析

刘萍萍，闫书君，张林东，崔世红，陈娟，张婷，韩笑，赵岚岚，职云晓

（郑州大学第三附属医院妇产科，河南 郑州）

0 引言

迷你临床演练（Mini-Clinical Evaluation Exercise，MiniCEX）起源于1995年美国内科医学会在传统的 CEX 基础上，进一步改进提出的一套具有教学功能并可用于评估住院医师临床技能并的测评工具[1]。

1 Mini-CEX 的改良

目前国内外多所医学院校对学生的评估多采用Mini-CEX法，这种方法受到良好的评价[2]。但Mini-CEX的应用最初只是内科住院医师用来评估临床能力的方法，本方案涉及外科一些基本技能操作的考察项目，对外科教学领域的应用及评估效果有重大影响。国内外有文献报道其在外科教学的应用[3]，但均未涉及其在妇产科基本操作技能的培训及评估方法的作用。我科从2016年开始尝试使用该方法对我科接受培训的住院医师进行培训及考核，结合我科应用的实际情况，对Mini-CEX法进行适当改良，努力增加妇产科基本操作技能和围手术期处理两个方面的考察内容。妇产科临床基本操作技能包括羊穿、清宫术，分段诊刮术，阴道后穹窿穿刺术等，还包括宫腔镜检查及巴氏腺囊肿造口术等他妇产一级手术操作。着重培养学生的临床思维和处理问题的能力。围手术期出现问题的处理能力同样重要，围手术期问题处理主要考查内容包括术前评估及处理，手术相关准备，术后病情观察及处理。就本专业而言，妇科操作技能的培训及考查，理应置于妇产科住院医师培养的重中之重。特别现在社会医患关系相对紧张，改革开放40年，我国老龄人口有四十年前的8千万怎加至近3亿人口的老龄化社会，术前对患者病情的评估、观察及处理很重要，因此围手术期相关问题的处理是保证手术成功的前提条件。

改良 Mini-CEX 包括： 医疗面谈、体格检查、外科操作、围手术期处理、人文关怀、临床判断、沟通、组织效能和整体表现9个方面。评分结果用9 分制，共划分为3个等级[4]、。结果3分一下为有待加强，4-6分为合格，7-9分为优良。把住院医师合格线1定位6分。评分后由带教主治医师对住院医师给予实时反馈和现场指导，评价内容包含住院医师此次表现如何，不足之处，该如何改进等。

2 妇科使用Mini-CEX 的实践及感触

现将妇科患者的疾病诊治过程分四个阶段：第一阶段为初步诊断；第二阶段明确诊断、术前准备；第三阶段手术阶段，妇科手术操作；第四阶段术后康复至出院，病情观察及处理，指导术后注意事项。总的对每位学员进行不同阶段分次考核，每次约15分钟左右，评估4个考察项目，并实时进行反馈，考核安排在每月完成一次。记录考核成绩对不同阶段的考察点说明内容如下：人文关怀、沟通、组织效能体现在四个阶段。

2.1 新患者(包括门诊、急诊及新入院)

考核时间即为接诊时间，共15分钟左右[5]，按照问诊-查体-诊断的过程进行。病史询问前有正式自我介绍，正确引导患者对病史进行详细阐述，考核医疗面谈技能。体格检查内容要求，全面有重点的检查，顺序合理，动作轻柔准确，准确判断阳性与阴性体征。检查过程要求与患者有交流，并注意观察患者的不适感，患者能否能继续配合进行检查直至结束。本项主要考察体格检查技能。辅助检查及诊断：仔细阅读辅助检查资料，结合病史及体检结果给出初步诊断，同时提出下一步补充检查项目。此阶段考察临床判断能力。特殊处置： 特定病例或紧急情况需行相关术前处置或检查，如分段诊刮术，阴道后穹窿穿刺术等协助诊断的操作。用于考察妇科临床基本操作技能。

2.2 术前

考核时间为术前一天与上级医师查房同步进行[6]。术前评估：汇总所有检查、检验结果，阳性结果的意义及注意事项，对异常结果进行分析，汇报处理意见，术前评估，排除手术禁忌症。考察临床判断能力。术前沟通： 治疗组讨论确定手术方案后，与家属进行手术相关问题包括疾病诊断依据、辅助检查阳性体征，此种疾病的治疗方案保守和手术两种，若采取手术方式治疗、麻醉、医疗风险、术中术后可能存在并发症，术后治疗等的进行沟通。主要考察沟通技能和对该疾病充分的认识。术前准备：准确的手术标识，术前常规准备，术前特殊准备如体位训练、气管推移训练，拇指钩拉训练等，准备特殊手术工具如：宫内节育器，宫腔水囊等。考察妇产科临床基本技能。

2.3 手术

考核时间与手术同步。合适的麻醉方式，实施后患者手术体位摆放，术中妇科操作，符合无菌观念，要求准确，精细，迅速。考察妇产科基本手术操作技能。

2.4 术后

与术后巡视时间同步。密切观察术后患者的病情变化，并能及时处理异常情况。指导患者进行术后恢复锻炼。出院时对患者进行术后康复指导。主要考察临床判断能力及沟通技能。自2016年起对所有妇科住院医师经过1-2年的培训后，全部达到合格，其中86.2%达到优良。93.7%的住院医师认为该方法对自己帮助很大，所有治疗组组长一致认为轮转过该科妇科住院医师的临床能力得到了显著提高。

3 实际应用中的注意事项

3.1 Mini-CEX分阶段实施的优点突出[7]

将教学内容化整为零，与妇科疾病的诊治同步进行，无需额外安排专门的时间进行专业培训即可考核全部妇产科能力；重点突出，每个阶段都有相对应的重点考核内容，助于住院医师对各考核重点的理解和掌握情况；每次考核及反馈的时间缩短，可大幅减轻主治医师负担。

3.2 统一评价标准

为了检测结果的准确性。对所有参与的主治医师进行培训，统一评价标准[8]；（1）对第一阶段考核时患者选取随机选择；（2）对同一个病例采取分阶段考核，其他临床能力也可作为最终评分的参考，每月一次的完整评估多次考核的最终结果。（3）重点在于反馈。在对妇科住院医师的培训中，让妇科住院医师更好地掌握临床知识和技能才是最终目的。反馈是决定该方法应用效果的关键，需注意以下几点：（1）评估后如实完成评估表格，详细记录优缺点及指导方案，诊疗过程中优缺点，每月按时完成一次整体评估，每次评估考察目标不宜太多2-3个即可；（2）反馈过程注意鼓励与纠错相结合，优点处及时鼓励以增加住院医师信心，重点需记述不足有待加强之处，并提出具体的改进措施；（3）每次考核时间界定在20分钟左右，使住院医师在真实环境中有限的时间内询问病情，查体，给出初步诊断和下一步治疗方案，主治医师立即做出评价并详细记录住院医师在该考察过程中存在的问题分析，要求评价标准统一，客观，有意义；（4）在主治医师需要统一培训中，要从思想上使其高度重视，明白此法的关键在于主治医师而非住院医师；（5）Mini-CEX应与其他培训手段结合。如标准化病人（SP）、基于问题的学习（PBL）、主治医师示教等，考察住院医师在不同学习阶段应掌握的知识水平不同，需要不断强化知识点。使用多种方法相结合，才能更加有利于医学人才的培养和评估[9]。