叙事医学在社区常见病以及慢性病防治过程中的运用

周健红，高振奇

(上海市金山区廊下社区卫生服务中心，上海）

0 引言

随着现代医学的快速发展，医务工作者逐渐开始运用高科技精密仪器进行疾病诊疗，医学诊疗的专业和科学性都有了长足的发展。但随着疾病诊疗人文关怀必须性的提出，医务工作者开始着眼于患者的就诊体验，关注患者的心理和情感体验，叙事医学（Evidence-based medicine，NBM）随之进入大众视野。本文从叙事医学的临床实践出发，从患者-医护人员-普通民众三个角度讨论叙事医学在社区常见病以及慢性病防治过程中的运用，并对叙事医学临床实践的具体案例与经验进行总结。

1 叙事医学的历史沿革及在我国的发展现状

从古至今,叙事就是医患之间交流的一种必须手段,在没有检查仪器的时代，患者就通过对自身病症的叙述,来使医生对病症有初步的了解。与此相对应,医生通过对病人的叙述加以自己的医学知识和共情,同样以叙事的方式回应患者的故事,帮助患者理解自己的处境,为其提供充满人文关怀的就诊环境,宗教的忏悔、中医的讲病都是早期有患者参与的叙事医学的典型例子。叙事医学最早由美国内科医生Charon 在《内科学年报》上发表的“叙事医学:形式、功能和伦理”一文中首次提出[1]，将其定义为能够识别、吸收、理解他人故事和困境并对其采取行动的手段，即医生用讲故事的形式在情感上重现自己所接触的患者的感受和故事。在保证医疗知识充分准确传达的前提下，医生将自己投入到患者的处境中,从而理解患者的感受,为他们提供充满人文色彩的就诊体验。叙事医学和传统的生物医学模式不同[2]，“生物医学”模式下医务工作者往往重视疾病本身，而忽略了对患者病痛的倾听和理解，叙事医学的兴起促进了医学模式的转换。叙事医学能够通过“共情”的力量，倾听患者的内心，医患双方共同体会疾病带来的躯体和精神的痛苦，从而合力共同战胜病痛。当前国外不仅已将叙事医学应用于临床实践，同时它也成为医学生培养的必修课程[3,4]，从源头提高认为素养医务工作者的人文素养，以打造更为良好的医患关系[5]。Zaharias G 指出[6]，如果全科医生能提高对叙事医学的认识，能更广泛地应用于实践，将会给病人和医生带来相当大的好处，尚需更广泛地将NBM 纳入临床实践。

相较于国外，我国的叙事医学起步较晚,最早明确提到叙事医学一词的研究出现于2008 年李明[7]发表的《医学墓地的叙事之花》一文中。作为将人文关怀合理融入临床应用的有效工具，近年来也逐渐受到国内相关领域的医学研究专家及临床工作者的关注，并应用于慢性疾病的临床医疗中[8,9]，尤其是老年患者及伴有抑郁情绪者[10,11]。借鉴国外的经验，叙述医学在护理实践中的应用成为了热点[12,13]，基于近年来国内紧张的医患关系，叙事医学的应用无疑对于建立以“人”为中心的“生物-心理-社会医学模式”具有一定帮助[14,15]。随着叙事医学在临床教学中的应用，证实叙事医学在当代培养医学生叙事能力方面具有重要作用[16,17]。然而目前在国内仍然缺乏对叙事医学的广泛重视，相关调查显示[18,19]，仍有大量一线医务工作者对叙事医学没有了解，甚至从未听说叙事医学一词。与国际接轨，使叙事医学成体系地在我国医学各个领域实施并发挥更大的作用是我们医疗、护理及教学各方面义不容辞的责任[20]。

2 叙事医学在社区常见病、慢性病防治中的运用

2.1 叙事医学为特别的诊疗方式适用于社区常见病、慢性病防治

从实践上看叙事医学是在医务工作者在讲故事的过程中，理解患者的感受，并将医学知识用易懂的方式告诉患者，这种特别的诊疗方式，强调了医务工作者与患者之间的沟通交流，尤其适用于社区常见病、慢性病防治[21]。由于社区常见病、慢性病患者往往是中老年人，因此其中有相当一部分缺乏足够的医学知识储备，对自身问题认识不足，导致医务工作者在诊疗过程中无法得到充分配合，影响诊疗效率。在运用叙事医学的诊疗手段后，医生及护士“像聊天一样看病”，用讲故事的方式告诉患者在类似情境下该如何做，不仅能够缓解患者自身的紧张情绪，并且能通过一种更加通俗易懂的方式帮助患者理解疾病，认识到该如何配合医生提高就诊效率[22]。

2.2 叙事医学建立医患沟通桥梁，适用于社区常见病、慢性病防治

从社区医务工作者的角度看，叙事医学同样能够辅助医者理解患者的感受，唤起同理心。叙事医学的诊疗要求医务工作者能够对患者所讲述的内容做出回应，因此，认真聆听以及最大程度的理解患者所想要表达的内容就成为重中之重。在此过程中，医务工作者因为要达到能够理解患者并做出相应的回应的要求，自然而然就会用心去感受、沟通，从而更好地锻炼了医务工作者体会患者感受、理解患者需求的能力，因此能为不同患者提供最合适他们的个体化帮助。在医患关系紧张的大环境下，提高医护人员的共情能力和同理心，能够让患者有被关怀的感受，从而提升就诊体验，缓解医患关系[14]。

2.3 叙事医学专业性特点适用于社区常见病、慢性病防治

叙事医学中也有传递知识的疾病叙事作品，与普通就诊不同，此类叙事没有过强的专业性和精准性，力求使得没有专业知识的普通人也能听懂。医务工作者讲述的故事，并非有统一标准照本宣科，而是将自己所接触患者的经历用自己的方式和理解讲述出来。将原本晦涩难懂的医学知识，转换为民众“喜闻乐见”的故事。不仅便于患者学习，对于没有患病的普通群众也大有裨益。高血压、糖尿病、颈椎病及身心疾病等慢性病常发于各类人群之中，许多患者因为没有足够的医学知识，往往无法察觉或认为无关紧要，从而导致症状不断加重最后带来严重后果。叙事医学的出现，将科普作品带上趣味性的色彩，从而对大众更有吸引力，即使没有患病也有兴趣和动力一读，在潜移默化中就将疾病的各类小常识普及出去[2]。由此，对慢性病等的防治，叙事医学拥有绝对的优势和极佳的效果。

WHO 2006 年公布的一个共识将恶性肿瘤视为慢性疾病[23]，叙事医学运用于各社区卫生服务中心的舒缓病房将更有前景。近年来，研究者们通过叙事医学在临终及肿瘤患者中的应用，通过对患者病痛的倾听与理解，充分显示了叙事医学中“共情能力”对于慰藉患者苦痛、给予患者人文关怀的重要性[5,24]。相信随着叙事医学的逐步发展，医护工作在肿瘤防治领域将不再只是冰冷的专业术语，而是充满人文关怀的脉脉温情。

3 小结

虽然叙事医学在我国尚处于萌发阶段，尚未被广泛应用于临床医疗、护理及教学实践，对此有充分理论研究的医护人员尚且为数不多，尤其盲区存在于基层社区，但实际上许多一线医护人员已在诊疗过程中潜移默化地推行实践。例如向社区分发的医学科普手册、医生在诊疗过程中对患者讲述其他病例等都属于叙事医学的范畴之内。叙事医学领域我们还需做更多的探索，要使叙事医学真正发挥其应有的效果，医护人员还要接受具体规范的培训[25]，对叙事医学有更全面的理论基础和深入的理解。在具体临床实践中根据不同的诊疗对象选择不同的叙事方法，对于文化程度较高的患者，医护人员可以选择专业性更高的叙事方法，甚至可与其分享专业知识，追求高效性和准确性。而对于文化程度较低的患者，则倾向于采用通俗易懂的语言和生动的叙事手段，展示与具有类似情况的其他患者病例，使其对自身病症有初步的了解，也对基础医学知识有一定的掌握。随着研究及临床实践的深入，在与患者的接触过程中利用叙事医学的优势用专业的方式高效解决问题。