基于“不通则痛”、“不荣则痛”理论治疗类风湿性关节炎

杨玉良

（隆昌顺泰和诊所，四川 隆昌）

0 引言

杨玉良主治医师，从事临床多年，擅长运用中西医结合对骨关节炎、类风湿性关节炎等风湿相关疾病的诊断及治疗，本文就杨玉良主治医师运用“不通则痛”、“不荣则痛”理论治疗类风湿性关节炎，进行总结报道，以期为临床治疗类风湿性关节炎提供新的治疗方案。

类风湿性关节炎是一种慢性、全身性自身免疫学疾病，主要临床表现为侵蚀性、对称性多关节炎。现代医学认为，类风湿性关节炎的发病机制并不是十分明确，基本的病理学改变是：滑膜炎、血管翳形成，继续发展，逐渐会出现关节的破坏，主要包括关节处的软骨和骨，从而最终导致关节畸形改变甚至融合，进而出现关节功能丧失，生活无法自理，残疾出现。类风湿性关节炎呈全球性分布趋势，本病是造成人类丧失劳动力和残疾的主要原因之一。

据流行病学统计资料显示，我国类风湿性关节炎的患病率大概在0.32%～0.36%，虽然患病率不高，但由于我国人口基数较大，因此患病人数也是非常的多[1]。

由于类风湿性关节炎的高发病率、高致残性，导致对类风湿性关节炎患者的治疗尤为重要。目前现代医学对类风湿性关节炎的治疗只要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素等改善疼痛症状药物，免疫抑制剂、抗风湿药、植物药及最近使用较多的生物制剂等改善患者关节破坏、改善类风湿性关节炎的药物[2]。

祖国医学，历史悠久，对类风湿性关节炎的治疗也有自己的理论和体系，并且也取得了较好的临床效果。张政医师为我院临床高年资医师，多年临床擅长中西医结合治疗风湿系统相关疾病，特别是应用“不通则痛”、“不荣则通”理论，总结出了“温补通络”的治法，并在应用多年，均取得了较好的临床效果，特此报道，以期未来为中医治疗类风湿性关节炎提供更广阔的理论依据。

1 祖国医学对类风湿性关节炎认识

类风湿性关节炎祖国医学认为其属于“痹证”、“尪痹”、“骨痹”、“历节病”等范畴，也在有的文献中被称为“白虎历节”、“鹤膝风”等病名。自古以来，很多文献都对类风湿性关节炎有所记载：《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又将痹症分为三种，“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。《临证指南医案·痹》指出：“痹者，闭而不通之谓也。”对痹症的病名做了解释，后又分析了痹症的病因“皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝涩而得之”，认为其成因为气血亏虚，风寒湿三气乘虚外袭是导致痹症的主要病因。《类证治裁·痹证》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”，此古籍中认为先有营卫虚弱，再有外邪入侵，从而导致了“痹”的发病。总结上述古文献，中医认为痹证发病的基本病机主要为人体正气的虚弱，导致关节部位失去濡养，不荣则痛；继而寒、热、风、湿、瘀、痰等邪气趁机的入侵，从而导致人体肌肉、关节、筋脉、经络阻滞，不通则痛[3]。

2 “不通则痛”、“不荣则痛”理论与“温补通络”的治法

疼痛是临床上由患者自身的疾病所引起的一种常见的自觉症状，中医学认为，根据疼痛产生的病机不同、疼痛性质不一，也有虚实之分，所谓的实痛多数是因为阻闭，所以叫做不通；虚痛多数是因为亏乏，所以叫做不荣不荣[4]。“不通则痛”理论最早见于《黄帝内经》，《黄帝内经》中记载:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”又说:“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚不得出，故痛而闭不通矣。”这是说“不通则痛”的由来。古人对“不荣则通”相关理论早有论述，如《素问举痛论》云：“脉泣则血虚，血虚则痛”；《灵枢·阴阳二十五人篇》云：“血气皆少则喜转筋，踵下痛”。《素问·四气调神大论》：“菀槁不荣。”......《素问·五常政大论》：“名木不荣。”这叙述了“不荣则痛”的由来。张政医师在临床中总结：类风湿性关节炎的病人首先表现、较多表现、最痛苦的临床表现主要是疼痛，而疼痛又分为实痛和虚痛，因此运用“不通则痛”、“不荣则痛”理论，总结出来了“温补通络”的治法，即类风湿性关节炎的病因病机总结为脏腑亏虚为本，导致营卫气血失调，从而导致“不荣则痛”；内虚为本，遭受外邪侵袭，风寒湿热等外邪为标，导致经脉瘀阻不通，形成“不通则痛”，两者相合作用，最终形成了痹症。由于“不荣则通”根本是脏腑亏虚，因此采用温补的方法，主要包括补益气血、健脾益肾、养肝；还要采用“通法”，主要包括理气祛邪、疏肝活血，“通法”和“荣法”在一起治疗痹症即活血化瘀，舒筋健脾，清热祛湿，散寒祛湿，通络止痛，补肾健脾、养血通络[5]。

3 临床应用个案举例

患者女性，51 岁，因“全身多关节疼痛2+年，加重1 年，复发3 天”就诊于我门诊部。患者于2+年前无明显诱因出现全身多关节疼痛，以双手、双腕、双肘、双肩、双膝为主，呈持续性冷痛，偶伴阵发性加重，遇寒疼痛加重,保暖后稍缓解，伴晨僵，＞1 小时，无皮肤破溃，无红肿热，无口干、眼干、口腔溃疡，曾先后就诊于“四川大学华西医院”、“四川省人民医院”明确诊断为“类风湿性关节炎”，予以对症治疗后好转，后反复发作，后反复就诊于专科医院（具体不详），予以先后输注“云克、鹿瓜多肽注射液、骨瓜多肽注射液”，长期使用“甲氨蝶呤片+叶酸+来氟米特片+羟氯喹片+雷公藤多苷片+强克”控制病情，病情有所好转，因白细胞减少、血小板减少，患者停用甲氨蝶呤片，改为输注“甲强龙 40mg qd”后改为“泼尼松片10mg po qd”，症状反复发作，控制不佳，后就诊于“四川大学华西医院”予以“来氟米特片+羟氯喹片+甲氨蝶呤片+叶酸+乐松+瑞巴派特片+阿达木单抗”控制病情，自诉病情控制尚可。3 天前，患者因天气变化上述病情加重，主要为双肘、双膝关节疼痛，腰背部胀痛不适，为求进一步诊治，于今日来我院就诊。门诊症见:双肘关节肿痛，活动受限，晨僵，得温则舒，遇寒加重，双膝关节疼痛，爬楼梯时加重，全身乏力较明显，无明显口干、口苦，睡眠差，饮食差，小便可，大便不成形。中医舌脉：舌红苔白腻，脉滑。患者西医类风湿性关节炎诊断明确，除了西医标准化治疗，中医诊断为：痹症-脾肾阳虚，气滞血瘀，予以中药自拟方，具体用药如下：人参9g，茯苓30g，麸炒白术30g，甘草15g，黄芪30g，防风15g，熟地黄15g，仙茅10g，骨碎补9g，当归12g，白芍15g，独活10g，羌活10g，葛根15g，红景天30g，续断15g。7 剂，每日1 剂，水煎服，嘱其睡前用药渣熬水泡手脚。西医标准化治疗加上中药治疗后，患者病情好转，并长期坚持在门诊口服中药，病情控制尚可。方意分析：该自拟方为四君子汤、玉屏风散、补骨活血汤的组合，旨在补肾健脾，祛湿通络，益气固表，从而达到治疗类风湿性关节炎的关节疼痛的目的。

类风湿性关节炎是一种高致残性的疾病，因此对该病的治疗尤为重要。目前，现代医学对类风湿性关节炎的治疗已经取得一定的进展，但是由于对该病的认识时间短，很多不良反应尚没有十分清楚的认识。而祖国医学对类风湿性关节炎的认识及治疗已经有几千年的历史，经受住了时间的考验。在西医标准化的治疗的前提下，加上中医中药的治疗，往往效果会更让患者满意。本文总结张政医师基于“不通则痛”、“不荣则痛”理论总结出的“温补通络”的治法，在临床上运用，并取得了较好的临床效果，以期未来为中医中药治疗类风湿性关节炎提供依据。