任南新教授运用疏肝和胃法治疗非萎缩性慢性胃炎的经验

郑文静

（镇江市中医院,江苏 镇江）

0 引言

任南新主任医师是全国第六批老中医学术继承人指导老师，南京中医药大学教授，长期从事于中医内科的教学和医疗工作50 余年, 擅长治疗各种消化类疾病。对于非萎缩性慢性胃炎积累了大量的临床经验。任主任治疗非萎缩性慢性胃炎时，发现很多患者临床会出现肝郁气滞的相关症状，辩证以肝胃不和居多，针对此类患者通过从肝论治，疗效颇为显著。

非萎缩性慢性胃炎是消化系统最为常见的一种胃粘膜慢性炎性疾病，胃镜下80%到90%可见胃粘膜炎性改变，如充血，水肿，出血，甚至糜烂。此类患者通常临床上缺乏特异性，可表现为上腹疼痛，食后伴或不伴吞酸，嗳气、恶心、食欲减退等症状，有部分的患者也可无症状及体征。病因机制研究显示，幽门螺旋杆菌感染、胃十二指肠动力障碍、内脏感觉神经过敏、胆汁反流、胃底部对于食物的容受性舒张功能下降、免疫性因素、社会及精神因素等为非萎缩性慢性胃炎的病因。西药治疗此类患者，是根据发病机制，结合实验室检查，选择针对症状及病因的治疗方案。但由于非萎缩性慢性胃炎患者受到日常饮食、情绪心理的影响较大，复发率高，且部分患者病因的并不明确，使得西药的疗效往往并不稳定，而病情可进一步发展为萎缩性胃炎甚至胃癌[1-2]。

非萎缩性慢性胃炎，属中医胃痞，胃脘痛等的范畴，病因较为复杂，外感六淫，饮食不节，情志不畅，脾胃虚弱等，都是本病病因和发病机制[1]。有调查研究显示，肝胃不和型在非萎缩性慢性胃炎中医证候的类型所占频率最高，达53.5%[3]。此类患者的主要致病因素是情志不畅，气机郁滞，肝失条达，土郁木壅，脾胃不和，升降失调，中焦气机不利，胃气郁遏，导致疾病发生。而通过疏肝理气则可以使气机通畅，调和脾胃则能使升降有序。《医学衷中参西录》云：“人之元气，……，脾土之运化水谷，全赖肝木之升发疏泄而后才能运化畅达健运，故曰土得木而达。”

1 疏肝和胃法在治疗脾胃病的理论基础

中医学认为生理上肝脾胃同属于中焦，胃主通降，脾主运化，肝主疏泄，位置相邻，关系紧密。《素问.经脉别论》云：食气入胃，散精于肝，淫气于筋。《素问.保命全形论篇》提出“土得木而达”。《血证论》则云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。《读医随笔》云：“脾主中央湿土，…其性镇静…静则易郁，必借木气以疏之，土为万物所归，四气俱备，而求助于水与木尤亟……故脾之用主于动，是木气也”。“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”究其原因，肝主疏泄，调畅全身气机，通而不滞，散而不郁，促进脾气上升，帮助胃气下降，调理脾胃升降功能，促进脾胃的运化，完成升清降浊的生理功能。同时肝所藏之血由脾胃所资生，脾胃健旺，血液才能充盈。这体现了肝木脾土生理功能的相互依存，即肝的疏泄功能，保证脾胃的运化功能，脾土散精滋养肝木，确保肝气疏泄功能的正常。肝气主升，主动，主一身气机之升降出入。脾气主升，胃气主降，两者相结合，共为人体气机升降的枢纽。《四圣心源》云：“木生于水，长于土，土气重合，则肝随脾升，胆随胃降。”

临床常见的脾胃病，无论始于脾胃或始于肝，最终可发展为脾胃肝三者同病。素问云：“脾不能运气于脾胃，结而不散，则为痞。”《类证治裁》中曰：“暴怒肝气，气逆则痞。”《素问.至真要大论》言”木郁之发，民病胃脘当心而痛”。《沈氏尊生书.胃痛》提出：”胃痛，邪干胃脘也…唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝疏泄不及或疏泄太过，最易克伤脾胃，导致中焦气机升降失调，所谓“一有拂郁，百病生焉”。肝失疏泄，则出现”肝木乘脾（胃）土”的病理状况。因此临床上常见肝胃同病的现象。现代医家刘渡舟提出”肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病”。《临证指南医案》曰：“肝藏厥气，乘胃入膈”“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横”。

在治疗上《临证指南医案》提出“醒胃必先治肝，培土必先治木”。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。叶天士在《临证指南医案.木乘土》中提到：“肝为起病之源，胃为传病之所”，肝脾胃三者同居于中焦，如肝气失疏泄，则易横逆犯脾，故肝病则脾先受之，肝之清阳不升则水谷不得疏泄，因此脾胃病重在调肝。《医碥.五脏生克说》曰：”一木以疏土而脾滞以行。”

西医临床数据表明，非萎缩性慢性胃炎的患者中超过80%的患者有不同程度的抑郁焦虑情绪，严重影响患者的生活质量[1]。而西医的肠肽理论与中医所说的肝主疏泄理论有者相似相通之处，脑肠轴是连接着胃肠道与中枢神经系统的一个复杂的神经内分泌网络系统，其中精神情绪因素导致脑肠轴调控障碍，从而使得胃肠的激素分泌紊乱，影响了胃肠道内外环境的变化，是发生本病的一个重要机制[2]。现代人的工作学习压力剧增，生活步伐加快，精神处于高度紧张，将导致情志不畅。则中医的久思伤脾，肝气郁滞，脾胃的运化失常，进一步形成食积，湿痰，瘀等多种致病因素，困阻中焦气机，导致脾胃升降失常，从而引起多种消化系统的症状。

2 组方思路

现代人的生活工作压力大，节奏快，易导致肝气郁结，气机不畅，致脾不升清，胃失和降。正如叶天士所说，“肝为起病之源，胃为传达之所”。任主任认为百病生于郁，若情志不畅，肝气郁滞，失于条达，横逆犯胃，脾胃气机升降功能失司，发为痞满等消化道症状，同时肝气滞郁既可使血行不畅致瘀，可使气滞湿聚成痰，也可气郁而化火。故遵循“木郁达之”，重在疏肝理气，平衡中土，气行则血行，气行则痰湿自解，兼以和胃化痰、化瘀消痞，故创立了疏肝和胃汤。在理气降逆的同时，还应兼以疏肝活血，清热为法。故疏肝可达降胃气之效。清代叶天士的《临证指南医案》，即“泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑，药取苦味之降，辛气宣通矣。”

组方如下：炒柴胡6g，青皮6g，陈皮6g，香附10g，郁金10g，生木香10g，炒枳壳10g，炒白芍15g，川芎10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，蒲公英15g，炙甘草4g。

方解如下：柴胡味辛，苦，轻清升散，入肝、胆、脾经，善能条达肝木，升发火郁，助肝气升提，解郁结之肝气，复肝之用，为疏肝理气之要药。川芎辛温香窜,走而不守,善活血行气止痛,为血中之气药。枳壳行滞理气，枳壳行气、宽中、行滞,善除胸胁气滞。陈皮气味芳香，可理气调中升阳，以达到通畅全身气机之目的，是药食两用之佳品。其苦能燥，辛能散，温能补，既可燥湿化又可理气健脾和胃。青皮，辛苦温，色青入肝，具有疏肝破气，消积化滞之功。木香，其芳香气味浓烈，醒脾和胃，乃三焦气分之药，行气之力较强，且可开胃健脾消食。香附，善疏肝理气,两者配合，具有行气止痛之效，可解肝经之郁滞。郁金辛散苦降，如肝胆心三经，乃血中气药，可活血止痛，行气解郁，清心利胆。蒲公英：归胃经，可清热解毒，据“气有余便是火”，可降胃火。谷芽、麦芽消食开胃和中之常用药。白芍、甘草，两者合用乃芍药甘草汤，具有缓急止痛，养血柔肝，同时甘草调和诸药，对于肝脾不和,胸脘疼痛有较好疗效。诸药合用，共同起到疏肝理气和胃之功。

加减：并口苦胃泛酸，嘈杂者加用黄连；若患者嗳气、泛酸较重,则去甘草,加浙贝母、海螵蛸、瓦楞子收敛制酸止痛；合并大便不畅，食滞纳呆者，加用槟榔、厚朴、神曲、鸡内金以健胃消食除胀等；对因气机郁滞日久，气郁化火者，出现口苦口干明显者，并可酌加焦栀子、黄连、豆豉；土气冲和，木生于土，则肝随脾升，有脾虚症状的患者，可在辨证基础上酌情选用党参、太子参、黄芪、怀山药、苍术、白术、茯苓等健脾运脾之品；若脘痛空腹辄发，食后可缓，兼有神疲、短气者，则加“填虚充塞”之黄芪；若脾胃气虚兼有湿浊，脘腹痞胀，舌苔白腻，则二术同用，苍术宜炒用，白术生炒均可；若患者呕吐,加姜半夏、干姜降逆止呕；若患者便秘,易枳壳为枳实以理气行滞，加大生白术用量，可酌情使用大黄荡涤去滞；若患者嗳气的同时，伴情志不畅，脘腹胀满较甚，脉弦者，可同时加用八月扎、苏梗、莱菔子行气消胀、木瓜、路路通、檀香等加强疏肝之效，以行气止痛；如患者脘痛喜暖，加桂枝、高良姜温中散寒；若患者舌中津液不足，见苔红者，有热及阴损之象，加麦冬、石斛等养阴生津；若见有泄泻、纳差等症，加用扁豆、防风，炒薏苡仁、神曲等健脾化湿止泻；胃不和则卧不安，若夜寐不佳者，加炒酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮等； “初病在经，久痛入络”，若见病久，舌质紫或有瘀点、舌下静脉迂曲，胃脘刺痛隐痛者，可加三七粉、莪术等。

现代研究表明，理气药如柴胡、促陈皮、青皮，可促进肠蠕动，减少胃酸分泌，能够降低oddi 括约肌的紧张度，增加胆汁分泌，使胰腺分泌减少，同时可解除胰管梗阻，还具有良好的抗菌消炎功效[5]。陈皮还有促进消化液分泌作用,能够改善患者脘腹胀痛反酸等临床症状。柴胡皂苷能抑制胃酸、促进肠蠕动，具有抗抑郁调节情绪，同时具有抑制胆碱酯酶的作用，发挥拟胆碱样的作用，从而对消化系统进行调节。枳壳的具有一定的促胃肠动力作用，其机理考虑与胆碱能作用有关。白芍中含有白芍总苷，能够调节胃肠道的平滑肌，具有解痉和缓解疼痛的作用。胃细胞分泌过多胃酸，加用浙贝母、瓦楞子、代赭石之类，通过制酸，促进胃黏膜修复。乌贼骨可以帮助溃疡面改善,吸收炎性因子，从而缓解病症国致胃黏膜受损，可加用蒲公英、三七粉、木蝴蝶、白芨。而柴胡、赤芍、木香、甘草对胃黏膜的损伤也具有明显的保护作用[2-4]。

3 病案举例

患者，殷某，男，73 岁。2020 年5 月15 日初诊。主诉：胃脘时胀反复发作2 月余。病史：患者2 月来时有胃脘部胀痛，嗳气泛酸，纳谷不香，二便调，舌苔薄黄质暗淡，脉细滑。胃镜检查结果:慢性浅表性胃炎。西医诊断：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃脘痛-肝胃不和。治法：疏肝理气和胃。拟方：疏肝和胃汤化裁。方药如下：疏肝和胃汤加姜半夏10g，苏梗10g，路路通10g，木蝴蝶9g，炙鸡内金10g，炙黄芪10g。处方7 剂，每人1 剂，水煎服。饭后1 小时分两次温服。

二诊。患者自述诸症明显缓解，进食荤腥后泛酸。上方去谷麦芽，加焦山楂12g，神曲12g，再付7 付。服药后患者诸症基本消失。

按：该患者胃脘胀痛，嗳气时作，纳谷不香，舌苔薄黄质暗淡，脉细滑，均为肝气不畅，胃失和降之象。任教授时有疏肝和胃汤，疏肝、理气、和胃，切合病机。

4 注重调护，既病防变

研究表明，饮食不节和情志失调是慢性胃炎的重要病因，对慢性非萎缩性胃炎患者予以心理和饮食干预调节，可明显提高临床疗效[6]。所谓“三分治疗，七分调理”，故老师在治疗慢性非萎缩性胃炎患者时，强调饮食生活调理，开导心结，树立战胜疾病的信心。嘱咐患者舒畅情志，保持心态的平和，勿恼怒忧愁；饮食有节，忌饥饱无度，不易吃刺激性食物，进食需细嚼慢咽，忌浓茶、咖啡、烟酒等。其次，对久病的患者，还应注意情志调节，在药物治疗的同时，应予以心理安抚，缓解患者精神压力，从而树立战胜疾病的信念，保持正常生活起居、适度体育锻炼亦有利于疾病康复。任老反复对患者进行心理疏导，常告诫患者应清心寡欲，转移注意力，多接触自然。中医治病，不但是治病，更多的治心，只有身心同治，才能使病易愈。此外常常引用”恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，强调心理疏导的重要性。

5 小结

非萎缩性慢性胃炎具有反复发作，迁延难愈的特点，易发展为慢性萎缩性胃炎、胃癌。任教授认为临证须遵循辨证施治的原则，明确病因病机，灵活的加减， “观其脉证，知犯何逆，随证治之。”故将中医辨证与辨病相结合，自拟疏肝和胃方加减治疗肝胃不和型的患者，同时注重配合情志及饮食指导等多方治疗非萎缩性慢性胃炎，能够从多方面减轻消化不良症状，改善患者的生活质量，取得令人满意的临床疗效，值得临床进一步推广应用。