梁文珍教授治疗盆腔炎性疾病后遗症临床经验

杨春荣，程红

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥）

0 引言

盆腔炎性疾病后遗症( sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID)多发生于盆腔炎性疾病没有得到有效治疗后，病程日久，反复发作，是困扰众多妇女的难治性妇科杂病。临床上，大多出现的症状包括下腹疼痛不适、腰部酸痛等，并多伴有痛经、带下异常等不适。若患病时间较长，迁延不愈，可引起月经紊乱、肛门坠胀、慢性盆腔痛、甚至不孕等病症。[1]梁文珍教授为国家中医药管理局第三、四、五届全国名老中医学术经验传承工作指导老师，安徽省首批省级全国名老中医之一，在治疗此病时经验丰富，疗效显著。笔者有幸跟师临证，现将其诊治盆腔炎性疾病后遗症的思路及经验进行梳理和总结，介绍如下。

1 病因病机

1.1 脾虚肝郁，湿热为患

中医学古籍中并无针对本病有关病名的确切描述，根据病症临床症状的不同，其主要可见于“妇人腹痛、腹胀、带下病、腰痛、不孕、癥瘕”等病证中[2]。梁文珍教授指出,盆腔炎性疾病后遗症病因病机复杂，但多责于脾虚肝郁，湿热为患。临床上PID 后遗症患者多素体脾虚，脾失健运则生湿，日久郁而化热，或外感湿热之邪，袭于胞宫，正气未复，湿热蕴结于胞宫血脉，湿热邪毒不退，波及气血运行，不通则痛。或妇人忧思多郁，肝气郁结不通，则易导致肝脾不和，气滞则血行受堵，阻塞不通，最后导致血瘀，蕴结胞宫、胞脉，脉络阻滞，不通则痛，从而引发本病。气血运行不畅，淤积于内，日久则胞宫及冲任失于濡养，影响其正常运转，则不荣则痛。反复进退，病程迁延，难以得到彻底康复治愈。

1.2 瘀血内阻，胞脉不畅

梁文珍教授认为盆腔炎性疾病后遗症无论病起于何因,其病机根本为瘀血内阻。患者既往多有盆腔炎性疾病等妇科感染病史或妇产科手术史，多发生于经期、产后调护不当或不洁性生活之后。正气尚未得以恢复，余邪未尽，正邪相争，从而出现冲任失调，气血阻塞不通，导致瘀血阻塞脉络，胞脉不畅。经期血室正开，瘀滞更加严重，故疼痛明显。瘀血阻滞，血不循经则月经量多夹血块，血行不畅则月经量少，导致月经失调。肝脉不畅，气机不利，则情志抑郁，乳房胀痛。症见舌体黯紫，或伴有瘀点瘀斑，脉弦涩。瘀血是导致盆腔炎性疾病后遗症的关键病机已经为诸多妇科学者认可[3]。血瘀不行乃病机关键，贯穿于疾病始终。

2 诊疗特色

2.1 活血通络,流营畅隧

梁文珍教授认为盆腔炎性疾病后遗症病程较长，活血化瘀通络是治疗盆腔炎性疾病后遗症的基本大法。梁教授治疗此病时，拟通络汤为主方随证加减治疗该病,临床上取得较好疗效。具体组方如下：透骨草15g，王不留行12g，丹皮10g,路 路通10g, 当 归10g, 赤芍10g, 延胡索10g, 桂枝6g，川芎5g。方中透骨草味辛，性温能走能散，祛风除湿，活血通络止痛。夏成军[4]研究发现透骨草具有抗菌消炎、镇痛的药理作用。临床上患者病程日久多伴有盆腔粘黏，瘀滞明显，所以在治疗时常加用路路通、王不留行等走窜之品。王不留行性善下行，能够活血通经。路路通能泄能和，在方中活血通络，行气宽中。丹皮清热凉血，化瘀血，生新血，所通者血脉中瘀滞。延胡索活血行气，具有显著的止痛作用。伍以当归养血活血，理肝气，养肝阴；川芎活血行气、祛风通络止痛；赤芍散瘀止痛，与丹皮相须而用可起到清血分实热，散瘀血留滞的作用。诸药以通络活血为主旨，理气调营，活血通络，以使血脉通畅，滞行瘀消。高红霞[5]研究发现通络汤能明显缓解PID 后遗症患者的症状，有效改善患者血液流变学的相关指标，降低多项炎症因子的水平。

2.2 兼顾中州，疏肝理气

梁老认为盆腔炎性疾病后遗症患者多脾胃虚弱，治疗时尤应兼顾调养中州脾胃。脾胃乃气血生化之源，顾护脾胃为血脉通行奠定基础。因此在治疗盆腔炎性疾病后遗症时十分注重调理脾胃，从而中州健运、生化有源后新生瘀去，气血流畅。盆腔炎性疾病后遗症属于疑难顽疾，多需患者坚持长期服药。食药日久必定对其脾胃有所损伤，加之部分患者脾胃素虚，更有久药胃伤之虑。因此在用药时一定要顾护脾胃防患于未然。临证常伍炒麦芽、炒谷芽、瓦楞子、清半夏等醒脾开胃，理气化滞之药以顾护脾胃，防活血化瘀药药性过猛，以致燥伤津液，从而伤及正气。酌加砂仁、木香等理气温中和胃之品,以助恢复脾胃功能。肝气失于疏泄，易出现少腹胀痛等症状。治疗上多配以丹参、莪术、香附等药，理气行滞，且有宽中助运之效。

2.3 内外合治，多法并举

盆腔炎性疾病后遗症多因急性盆腔炎未能得到及时医治或治疗方式不当，炎症迁延不愈后造成的女性生殖器官周围结缔组织生殖系统炎症[6]。炎症细胞浸润引起内生殖器及其周围结缔组织的破坏、广泛粘连、组织增生以及疤痕的形成[7]，故单用药物内服治疗效果不佳。梁文珍教授认为采用中医内外合治及标本同治，临床疗效更佳，运用中药保留灌肠辅助中药治疗。临证时灌肠药常选用院内制剂-野菊花通络灌肠颗粒（梁教授经验方），药物包括野菊花20g,土鳖虫10g,透骨草15g,皂角刺15g，紫花地丁15g，赤芍15g，红藤15g,败酱草15g,通络化瘀，消癥散结。指导患者经净后第5 天开始，取上方药物熬成150mL 药液,每晚睡前患者排空直肠，待药汤温度35～40℃，然后采取侧俯卧体位用一次性塑料无菌注射器抽取药液，经润滑后插入肛门15～18cm 灌入药液，保留30～60min，有利于药物的吸收。此法与内服药合用，疗效更佳。研究显示，采取中药灌肠治疗，药物能长时间的保留，使局部迅速达到有效浓度；局部温热刺激有利于改善盆腔局部血供，有助于提高药物利用率，有助于提高患者的治愈率[8]。既能直达病灶，在肠黏膜快速吸收避免受到胃液的影响，又减轻药物对肝脏的损害，简便灵验[9]。

3 注重防治

盆腔炎性疾病后遗症虚实夹杂，且易于复发，所以生活保健方面也十分重要。所谓正气存内，邪不可干，建议患者应当适当锻炼身体。提示病人做到健康饮食，少食辛辣刺激、多油多糖的食品。不主张服用过多的补益之品，补益之品多为滋腻之品，容易产生湿邪，不仅不利于疾病的康复，而且容易加重气血瘀滞，导致病情不轻反重。叮嘱患者注意局部卫生，经期尽量减少腹肌运动。注意营养，保证充分睡眠。另外，由于盆腔炎性疾病后遗症长期困扰，也会使患者更加烦躁易怒，导致肝气郁滞不疏[10]，应当在诊疗过程中与患者耐心沟通，为她们答疑解惑，帮助其树立对该病的正确认知，纠正其不良生活方式，缓解其消极情绪。临床上要在生活、心理、卫生等方面对患者进行调护指导，预防病愈后的复发[11]。

4 验案举隅

陈某，女，35 岁，已婚，患者于2019 年12 月29 日因“药流后下腹隐痛不适2 年余”就诊，患者诉既往月经规则，2017年5 月因孕40 余天行药物流产，术后两周小腹疼痛、阴道仍有出血，诊为药流不全后行清宫术，此后反复出现下腹隐痛不适。LMP：2019 年12 月20 日至12 月24 日，量少，色暗红，有血块，下腹疼痛，腰酸不适，伴有面部痤疮。生育史：1-0-2-1。平素带下量、色、味正常，纳食尚可，大便秘结，2-3日/行，睡眠欠佳。现月经第10 天，干净5 天。舌暗红，苔薄，脉细。妇检：外阴：婚式;阴道：畅;宫颈：圆滑；子宫：后位，正常大小，活动欠佳，压痛(-);附件：双侧附件增厚，右侧附件区压痛(+)。2018 年6 月份外院行HSG 术结果回示：右侧输卵管不通，左侧输卵管通而不畅。阴道彩超：子宫大小正常，盆腔少量积液。辨病为盆腔炎性疾病后遗症。证属血瘀证，以活血化瘀，通络止痛为法，予自拟方通络汤化裁（透骨草15g，王不留行12g，元胡12g，当归10g，牡丹皮10g，赤芍10g，茯神10g，柏子仁10g，金银花10g，桃仁10g，清半夏8g）7 剂。水煎服，同时予院内制剂野菊花灌肠颗粒保留灌肠，1 次/晚，下腹部理疗热敷，经净开始，连续3 个月。二诊：服药7 剂后，临床症状缓解明显，睡眠及二便情况均可，腰腹仍有酸胀不适，面部痤疮较为明显，上方去桃仁、茯神、柏子仁，加石见穿10g，丹参10g 化瘀通络，行滞调经，加淡竹叶5g，土茯苓15g 解毒清热，15 剂，仍结合保留灌肠。三诊：2020 年2 月5 日，近日腹痛、腰酸明显减轻，LMP：2020 年1 月22 日至1 月27 日，量中等，色暗红，小血块，无明显腹痛，舌脉同前，上方去石见穿，继服21 剂，并嘱以坚持灌肠治疗。如上连续治疗连续2 个月经周期，已无腹痛、腰酸，妇检子宫附件已无异常。继续综合治疗1 个月，病情痊愈。并随访2 月未再复发。

按患者堕胎并清宫，致脏腑功能失调，损伤正气，影响气血正常运行。正气不足之时，邪毒趁虚袭入，气血流行不畅，阻于胞络，致血瘀证。以致下腹疼痛、腰酸等盆腔炎性疾病后遗症。病程较长，对患者的身心健康产生巨大困扰。治以活血化瘀通络，使得瘀血去则新血生，气机调达血流通畅，则诸症皆缓。内外合治，多法并举，得到良好的治疗效果。

5 结语

梁文珍教授认为“瘀血阻滞”是盆腔炎性疾病后遗症的关键病机，临证治则主张内外结合、多法并取，治疗主法活血通络、流营畅隧；拟方善用“通络汤”，疗效显著, 是为治疗本病可供参考的方法之一。