张发荣教授治疗糖尿病（消渴病）的经验探讨

廖婷婷，方威，刘欢，林垦

（1.成都中医药大学附属医院内分泌科，四川 成都；2.成都中医药大学，四川 成都；3.成都市双流区中医医院内分泌科，四川 成都；4.成都市中西医结合医院内分泌科，四川 成都）

0 引言

随着经济发展，人们生活方式的改变，糖尿病患病率逐年攀升。流行病学调查显示，中国成人糖尿病的患病率为12.8%，仅中国大陆糖尿病患者总数估计就有1.298 亿[1]。糖尿病及其并发症是致残致死的主要原因之一，严重威胁着人们的生命健康和生活质量，已成为全世界的一个重大公共卫生问题。张发荣教授是中医内分泌专家，博士生导师，首届全国名中医，全国名中医传承工作室指导老师，在内分泌教学、医疗、科研方面具有众多成果，尤其在糖尿病方面具有独到的见解。在理论认识和治法方药上，常勤求古训，博采众长，经过长期的探索，张发荣教授有不少卓有见识的主张。本人有幸跟师学习，兹就笔者跟师学习所得, 总结如下。

1 对糖尿病病因的认识

糖尿病在中医有“消渴”、“消瘅”、“脾瘅”等称谓，对于病因也有众多记载，多描述为多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。《灵枢·五变篇》记载道:“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。《临证指南医案·三消》：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。结合临床观察，张发荣教授认为糖尿病的发病与先天禀赋及后天环境有关。先天禀赋不足，脏腑先天失于濡养，脾肾亏虚，心境愁郁，燥热内生，而至气阴两虚，加之后天不重调护，饮食不节，起居无常，不必寒暑，从而导致内生邪气，湿热中满，邪气损伤经络、脏腑，入里化热，损伤阴液，终致消渴。简言之，张发荣教授认为糖尿病是由多种致病因素综合导致的，基于上工治未病，临床上应注重四诊合参，弄清患者发病本质，对患者展开科普教育，防止患者不尊医嘱，导致疾病发展蔓延。

2 对糖尿病病机的认识

2.1 气阴两虚，阴损及阳

张发荣教授认为，糖尿病的发病缘于人体阴阳气血平衡状态的破坏,因此对糖尿病的病机应首先从“阴阳”着手，阴阳辩证也是八纲辨证的总纲，《黄帝内经》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”在糖尿病的病机认识上亦尤为重要。张老认为糖尿病患者多起病隐匿,病情错综复杂,然而病机根本为气阴两虚且贯穿糖尿病的始终,病人常表现出神疲乏力,少气懒言，口咽干燥，大便不调，舌红少津，脉细数无力等气阴亏虚症候。若患者病程较长，燥热煎灼阴液较长，阴虚不能化气，气阴耗伤日久，气血化生无缘，阳气不能滋生，导致阴损及阳，病人常表现出精神不振，少气懒言，纳呆食少，面色黧黑，身体中满，畏寒怕冷，夜尿频数，舌体胖大，舌质淡白，苔多厚腻等表现，张教授认为此时的病机是“气阴两虚，阴损及阳”，不可独执益气养阴一法，而是分清阴阳，把握主次。

2.2 久病多瘀，久病入络

中医有久病多瘀、久病入络之说，从临床观察确实如此，久患消渴之人往往舌色紫暗或舌有瘀点、瘀斑甚至口唇发绀。消渴日久，气阴两伤或阴阳俱虚，或因虚火煎熬津液，或因气机不畅，气血不归正化，血瘀痰凝，络脉郁滞。久患消渴之人还易出现手足麻木疼痛、舌尖麻木等症，乃久病入络，络脉不通之表现，因此脾肾不足，痰湿、瘀血阻络在糖尿病发病中也扮演了重要的角色，尤其是并发症阶段[2]。因此，张教授治疗本病时，或以驱邪为主，或以扶正为要，应随证变通。

3 辨证施治

3.1 症候典型，可用三消论治之法

明·戴思恭的《证治要诀》中明确提出上、中、下三消的分类方法，并延用至今。明·王肯堂的《证治准绳·消瘅》在前人基础上对三消的临床分类做了进一步规范，提出“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）。”因此张教授认为，若病人正气未衰，燥热未除，邪热伤阴，或者气阴已虚，却因情绪抑郁、郁而化火，热盛伤津，此时邪正斗争剧烈，三多一少症状显著，治疗当从“三消论治”。若患者表现为口渴引饮，饮不解渴，舌苔黄燥，属典型上消症，常用泻白散为主方，合用栀子豉汤，白虎汤，玉泉丸等方药加减；若表现为消谷易饥，口干口苦，失眠，口苦，便秘，苔黄燥，脉细数等，属典型的中消症，常用葛根芩连汤、大柴胡汤、白虎加人参汤、增液承气汤等方加减；若表现为小便多，乏力腰酸，口干，舌干，脉细数，属典型的下消症，常用猪苓汤，六味地黄丸，八味肾气丸加减。张教授常告诫，虽有三消辨证，但上、中、下三消临床不能完全分开，更应分清病变主要脏腑，有无兼夹证，整体辨证，如夹有湿邪为患，若一味清下，湿邪乘势下注，易为洞泄。

3.2 症候不显，可用分期论治之法

张发荣教授认为，随着人民生活及饮食方式改变，加之各种降糖药物的出现，糖尿病病程出现根本性的变化，很多患者症状隐匿，无明显临床表现。张教授认为，针对患者症候不显，临床上建议将糖尿病分为糖尿病早期、糖尿病中期、糖尿病后期进行论治。

3.2.1 糖尿病早期

张教授认为糖尿病早期主要病机是“中满”和“内热”，常因中焦脾气郁结，或肝气不舒，气机失调，津液不布，水湿不化，停留为痰为湿，素体偏寒，转为寒湿，素体偏热，则转为湿热。张教授主张化湿醒脾、调理气机，如见形体偏胖、脘腹尤甚，乏力、不欲活动、头昏、四肢困倦、大便不调，舌苔厚腻等，常用平胃散加减。如见形体肥胖，口渴、汗多，大便偏干，性情急躁，平素饮酒，小便色黄，苔黄腻，脉弦滑等，张教授喜用黄连温胆汤合三仁汤加减；若患者燥热为盛的偏多，火热之邪易耗气伤津，此时需苦寒直折其火，治宜清热泻火、益气生津，可选用白虎汤人参加减。

3.2.2 糖尿病中期

随着病情的进一步发展，阴液的耗损会进一步加重，阴虚或阴虚火旺或气阴两虚之证最为常见，张教授认为养阴生津的药物需要加重，可选用生脉散合六味地黄丸加减。若患者素体气血不足，可表现为气阴两伤、肺胃津伤、脾肾两虚等多种证型，且常虚实夹杂，可夹郁、夹痰、夹湿、夹瘀等。此时治疗大法是益气养阴，兼顾理气，清热，或补脾益肾或祛湿化痰，活血通络等，张教授常用自拟“糖复康方”加减。“糖复康方”基本组成药物：黄芪、党参、山药、地黄、山茱萸、麦冬、玄参、知母、红花、丹参、石膏、黄连。糖复康方具有益气养阴，补脾益肾，活血化瘀等功效，临床上效果卓著，可随症加减。

3.2.3 糖尿病后期

糖尿病发病日久，正气耗伤，热象渐退，往往累及于肾，出现肾气虚、肾阴虚或肾阴阳两虚之证，可选用肾气丸加减治疗。治疗时须兼以活血行气化瘀通络之品，丹参、川芎、红花、鸡血藤、姜黄等均可适当选用，治疗时可选用地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药以达搜风通络之效。张教授发现在临床上，很多2型糖尿病患者，在疾病中、后期表现为形体肥胖，脘腹痞胀、不思饮食等湿浊中阻、脾阳困闭症候[3]，考虑这与四川属盆地地形，其湿气重而气机难以通达有关[4]，治疗上注重化湿醒脾，通畅中焦。

3.3 并发症期，可用专病专方之法

糖尿病并发症期指糖尿病诊断明确，且出现各种糖尿病相关的血管、神经及脏器病变。张发荣教授认为此时以气阴亏虚为本，络脉瘀阻为标，治疗应重视“祛瘀通络”[5]。对于糖尿病周围神经病变，常用通络糖泰方加减，其基本组成为黄芪、木香、桂枝、川芎、郁金、红花、丹参等。常用配伍的药物为川牛膝、白芷、葛根、桑枝、伸筋草。对于糖尿病视网膜病变，常用参芪复方加减，其基本组成:人参、黄芪，地黄、山茱萸、山药、天花粉、丹参、制大黄等。常用配伍的药物为蒲黄、五灵脂、羌活、三七粉、地骨皮。对于糖尿病肾病，常用益肾糖泰方加减，其基本药物为黄芪、人参、五味子、山药、茯苓、泽泻、杜仲、红花。常用配伍的药物为熟地黄、补骨脂、芡实、金樱子、菟丝子、覆盆子、干姜、附子等。同时张教授强调祛瘀通络应注重症候本质，气虚血瘀则益气活血通络，阴虚血瘀则益气养阴活血，阳虚血瘀则温阳益气活血，气滞血瘀则行气活血通络[6]。

4 小结

张发荣教授在治疗糖尿病及其并发症方面临床经验丰富，学术思想广博，认为应师古不能泥古，常在引经据典的基础上提出临床新见解，临床效果显著。本文对张教授的治疗糖尿病的学术思想进行了初步总结，但很难概括其学术思想，希望可抛砖引玉。