中西医治疗痔术后出血的研究进展

钟凌燕，林晓燕，汪昭楚，王菁

(1.福建中医药大学，福建 福州；2.福建中医药大学附属人民医院肛肠科，福建 福州)

0 引言

混合痔是临床中的常见病、多发病，约占肛门直肠疾病的87.25%[1]，表现为便后出血，痔核脱出，反复坠胀感等。现阶段对于具有复发性及有症状的III 级或IV 级痔疮，手术是最主要的治疗方式[2]，术后易出现出血、水肿、疼痛等并发症，其中术后出血特别继发性大出血为较为棘手且危急，未予重视或处理不当易出现失血性休克，甚至危及生命。因痔手术涉及到肛门的血管垫，因此相对其他肛肠直肠手术相比，痔术后的出血率更高，在国外统计报道，术后出血率为0.3-6%，平均在2%左右[3]，国内统计占0.5%～2%。

1 病因学

1.1 西医学

痔术后出血分为原发性出血及继发性出血。临床中多见继发性出血。

原发性出血为术后24h 内出现，多为手术操作不当及术中止血不完善所致；包括（1）术中痔核剥离及结扎位置不当；（2）术中血管收缩药物的使用；（3）手术切口位置过高或过深；（4）术中切口或吻合口止血不善；（5）注射硬化剂浓度剂量过大或者注射过深。

继发性出血是指出现在术后24h 以外的出血，很可能是由初始血凝块脱落导致，发生率为1%-2%，通常见于术后7-16 日[4]。原因包括（1）患者自身凝血功能障碍，或长期口服抗凝药物如华法林、氯吡格雷等；（2）术后局部感染；（3）术后护理不当：包括痔核脱落期剧烈运动；（4）患者生活饮食不当，久蹲久坐；（5）医者粗暴指诊，或换药时用力扯痔核结扎线造成创面撕裂；（6）术后便秘，大便干结，排便努挣，摩擦创面出血；（7）术后肠功能紊乱，导致腹泻，每日频繁排便刺激肛管创面，引起慢性炎症等。

1.2 中医学

中医学看来，痔术后出血的病因病机有虚实之分，包括热邪、湿邪、毒邪、燥邪及气血虚[5]。其中热邪是最常见和最主要的病因，热邪常合邪致病，形成风热、湿热、燥热、热毒等致病因素。风热交迫，湿热之邪聚集脾胃，下迫大肠，加上手术金刃所伤经络，致血脉受损，气血运行不畅，热邪灼伤血脉，迫血妄行，血不行常道，溢出脉外；术后肠燥津枯致粪质燥结，排便时努挣，血络被擦伤致出血；术后脾胃虚弱，创面无法收敛愈合，且气虚不能摄血，血溢脉外致出血；创面开放，易染毒邪，肛门为人体下部，湿性趋下，易与毒邪结合，血络腐蚀溃破致出血。

2 治疗

痔术后出血首先判断患者出血的严重程度、出血量以及出血对患者生命体征影响，少量的出血患者，可采用中西医结合对症处理即可；如果出血量超过全身总量的20%时就会发生休克，应立即建立静脉通路补液，密切观察生命征，维持外周循环稳定，甚至输血，对出血部分进行积极处理。

2.1 中医治疗

2.1.1 中药内服

陆宏[6]等应用痔血宁合剂治疗47 例混合痔术后脱线期出血的患者，48 例对照组予痔宁片口服，结果显示在治疗痔术后出血上，口服痔血宁中药合剂优于痔宁片。李小海[7]等在单纯应用酚磺乙胺片口服治疗的基础上，加用十灰散加味方，其痔核表面黏膜恢复情况及止血效果得到明显改善。廖乃忠[8]对照组予卡络磺钠静滴治疗，研究组在此基础上联合槐角地榆汤口服治疗，结果得出槐角地榆汤能够缓解痔术后的出血症状。

2.1.2 中药坐浴

中药坐浴能够改善肛周循环，促进气血流通，用药原则大致皆为清热解毒、凉血止血，故李中辉[9]对痔术后出血患者予中药坐浴结合消痔灵注射液治疗，对比单独使用消痔灵，得出痔术后出血联合应用中药坐浴更具有临床疗效。

2.1.3 药物外敷

中药外敷通过将药物制成膏、散、糊等制剂，是药效直接作用于创面，达到加速伤口愈合，减少出血的作用。蔡而玮[10]等将混合痔术后患者随机使用紫白膏、凡士林及红霉素，通过观察记录患者便时出血情况，得出紫白膏更能有效防治混合痔术后便时出血情况。马丽丽等[11]对治疗组给予槐花加味膏外敷,对照组给予九华膏外敷，通过比较术后出血、疼痛积分情况，得出治疗组总有效率优于对照组，表明槐花加味膏能有效改善痔术后继续出血、疼痛情况。

2.1.4 中药保留灌肠

其可直接作用于创面，通过肠黏膜吸收治疗，预防再出血。余志友[13]将PPH 术后出血患者予术后常规换药治疗,治疗组患者在其基础上加用甲硝唑液联合康复新液小剂量保留灌肠,结果提示中西药保留灌肠在PPH 术后出血治疗能有效缩短止血时间。

2.2 西医治疗

西医对于痔术后出血的治疗，关键在于保证生命征平稳的情况下找到出血点，评估出血情况，选择适当的止血方法。

2.2.1 药物治疗

陈域[14]等人对肛肠术后黏膜渗血的患者分别采用生物纸贴敷止血及普通灭菌凡士林纱条加压止血，提示出现肛肠术后渗血时，用生物纸贴敷止血有较好的临床疗效。马建华[15]等通过予研究组散严宁纳肛治疗，对照组云南白药胶囊口服治疗，从而得出应用散严宁止血迅速，对于痔疮术后出血的患者有良好临床疗效。 权隆芳[16]等将混合痔术后出血的患者分为研究组与对照组各120 例，研究组在常规治疗的基础上加用凝血酶冻干粉外用止血治疗，对照组予常规治疗，对比止血率，得出凝血酶冻干粉对于痔术后出血的止血疗效确切。

2.2.2 压迫止血

止血前需彻底清理创面，若未看见明显出血点及波动点，可先予压迫止血。压迫的装置包括凡士林纱布、棉条、栓、气囊袋、Foley 球囊等，国外曾习惯在痔切除术后予棉条塞肛压迫预防出血，但此方法会引起明显的疼痛，加重患者坠胀疼痛不适，并且数据显示并不能减少术后出血[17]。Yano T[18]称，出血时患者可采取仰卧位，此时大便或其他填塞物可压迫后侧伤口起到止血作用。欧琼珊[19]等38 例混合痔PPH 术后大出血患者分别采用三腔二囊管及肛管压迫法止血,并加强观察与护理,结果:三腔二囊管压迫法止血时间、疼痛缓解时间较短。叶辉等[20]应用自制肛管引流管接引流袋装置替代传统的肛管填塞压迫物，自制引流装置制作为取30 cm 长橡胶管，将剪有侧孔的橡胶管一端包裹填塞物，尾端接普通引流袋1 个，观察发现痔术后出血处理完毕后腹胀、创面出血的情况好转。

2.2.3 注射止血

对于痔核脱落时期引起的继发性出血，组织脆弱，不易缝扎止血，而急诊时对在肛门尚未松弛，患者情绪紧张不能配合的情况，可与注射止血，国外文献报道，多数情况下可通过向肛内注射肾上腺素可有效止血[21]，高有峰[22]等应用1:1 消痔灵注射液先重点于出血点上侧黏膜及黏膜下层注射，然后出血点或渗血点周围黏膜及黏膜下层封闭注射，最后在出血点基底部黏膜及黏膜下层注射，后予纱布加压包扎，成功治愈12 名痔术后出血的患者。

2.2.4 缝扎止血

若见明显搏动性出血或吻合口撕裂，可吸收线8字缝扎止血。麻醉生效后应该先应用盐水冲洗，将肛管内大便、血凝块排尽，从而缓解患者肛门坠胀不适感，并且能够清洁直肠，利于寻找止血点。[23]临床上多用“8”字缝合包扎出血点，缝合时注意缝扎距离、深度及力度，打结时张力适度，避免撕裂黏膜。[24]陈富军[25]治疗37 例痔术后搏动性出血后，认为尽量做到1～2 个“8”字缝合即止血，避免多次反复缝扎，否则加重创面损伤，且容易因过度的缝合导致肛门狭窄。

2.2.5 电凝止血

对于创口有炎症, 组织较脆, 缝扎易撕破组织造成更多出血的情况下, 可用高频电刀烧灼出血。电凝止血能明显减少手术时间、出血，可避免异物线刺激创面，以及缝合导致的肛门狭窄及后期拆线给患者带来的疼痛。刘敬书认为[26]对于喷射状血管出血，夹持出血点再电凝止血的止血效果更加确切。现阶段多用电刀电凝止血，其技术最为成熟，且价格低廉。而Ahmed Talha[27]认为Ligasure 和超声刀在缩短手术时间与减少并发症等方面效果更好。也有研究表明，Ligasure术是导致痔术后延迟性出血的危险独立因素。[1]在治疗痔术后出血方面，还需要更多的试验及探索。

2.2.6 其他物理止血

朱双伟[28]选取痔术后难治性出血患者，通过对比传统加压止血,应用超声定位半导体激光进行局部创面照射的止血效果更优。半导体激光照射后可产生光子，被皮肤组织吸收后， 光子会与创面细胞结合，并产生光生物刺激与光生物调节作用，以此达到止血的效果，同时也可加快创面的愈合，提高止血成功率。朱林存等[29]常在在电子结肠镜配合下采取黏氩离子凝固配合1：10000 盐酸肾上腺素注射液、10%氯化钠注射液喷洒治疗混合痔外剥内扎术后出血的患者，临床疗效显著。

3 小结

痔术后出血是术后并发症中较为严重的一种并发症，特别是继发性大出血，处理不当会导致不良后果，不仅患者容易产生心理恐惧，而且对医者也是个心理考验。因此如何及时应对及正确处理痔术后出血是每个肛肠科医生需要不断实践及探索的。中医治疗通过辨病和辨证相结合，其中内服体现中医整体观念，但起效较慢；外用通过坐浴、灌肠、外敷等传统手法，使药效直接作于创面，可在更短的时间内达到疗效，因此中医药治疗痔术后出血确有优势，其临床应用前景广阔。虽然一些患者仅通过中药保守治疗可止血，但对于出血量较大的患者，尤其是急性出血的，中医起效稍慢，则需要积极采取外科干预手段。平均而言，15-33%的痔切除术后出血的患者需要回到手术室控制出血[14]。在监测生命体征的前提下，根据肛门镜探查情况，选择压迫、电凝或缝扎止血，或采用多种方法联合治疗，做到及时止血，避免继发出血的情况。随着科学技术的发展，超声定位、介入栓塞等治疗定位精确，在止血的方面也有了独特的优势。中西医结合治疗能够互相补其不足，西医对于痔术后出血的处理起效快，主要以快速止血为主，但对于止血后创面黏膜的愈合，结合中医的治疗能够大幅度提升效果。

近年来国际上对于痔的手术治疗不断创新，也随之带来术后出血的不稳定性。随着中医药的发展，在防治术后出血这一方面可大有作为，但中医疗法运用于痔术后出血多为临床研究，样本量较小，评分缺乏统一性，应遵循循证医学方法，加大样本量，建立更加完善的医学研究体系。如何将中医与西医结合，内治与外治结合，还需要广大医务人员进一步探索研究。