糖尿病患者积极度的研究现状

牛瑞，宋晓东，刘环，杨西宁

（1.江西医学高等专科学校，江西 上饶；2.广西中医药大学，广西 南宁；3.广西民族医院，广西 南宁）

0 引言

目前，糖尿病患者数量不断增加，已成为严重威胁人类健康的重大公共卫生问题[1]。糖尿病患者个人生活方式对疾病的发展进程有很大影响[2]，进行严格的控制和管理个人生活方式能有效延缓或预防糖尿病并发症的发生和发展[3]。为了有效控制糖尿病，在医务人员对患者进行管理和教育的同时，还需要患者自己认识到疾病管理及参与自我管理的重要性，也就是患者积极度[4]。提高患者积极度能促进患者自我管理，提高健康状况和降低医疗成本，但糖尿病患者的积极度总体水平不高[5]。有效评估并积极干预糖尿病患者的积极度对提高患者自我管理水平具有非常重要的意义。本文就患者积极度的研究现状及在糖尿病领域的国内外研究进展进行综述，以期为糖尿病有效管理提供一定参考。

1 患者积极度的概述

1.1 患者积极度的概念

由Hibbard 于2004 年提出，用于量化患者的参与度，“患者具有管理自己的健康和保健所需的知识、技能、行为和信心”[4]。患者在疾病治疗过程中参与治疗行为和保持健康的积极主动程度，知道自我管理的相关知识、行为动机及技能的重要性，并进行管理自身状况和维持相应功能以获得高质量的疗效。它体现在疾病整个管理过程中的患者参与度及主观能动性，决定着患者的治疗行为及效果，积极度高的患者主动参与疾病的自我管理；积极学习疾病的相关知识；与医护人员合作；知道如何管理自己的病情并保持机能，防止健康下降等。

1.2 患者积极度的测量

由Hibbard 构建并简化了患者积极度量表[6](Patient Activation Measure,PAM)，该量表客观评价患者参与度或自我管理能力，评估个人对自我管理慢性病相关的保健知识、技能和自信心。该量表包含如“我知道如何预防我的健康状况”之类的问题，共13 条目，所有条目都有5 种可能的答案，得分范围从1（非常不同意）到4（非常同意），以及一个不适用记0 分的选项，将得分换算为百分制的积极度得分，范围为0-100 分，得分越高，表示积极度水平越高。患者积极度分为4 个水平：第1 水平指在疾病诊治过程中倾向于被动接受治疗，不能发挥主观能动性；第2 水平指拥有一定的信心和知识，但缺乏自我管理行为；第3 水平开始主动采取行动以维持和改善健康，但仍缺乏信心与技能来支持自己的行为；第4 水平患者积极面对自己的疾病并采取健康的行动，在有压力的情况下仍坚持自己的行为。该量表是一个单维度量表，具有很强的心理测量特性，反映了患者从被动接受照护转变为积极主动采取健康行为的动态发展过程。临床管理者掌握患者的积极度水平，并采取相应的干预措施，已被证实增强患者参与自身管理积极性、主动性的积极度水平，能改善健康结局和降低医疗费用[5]。

由于PAM 的条目简短，单维，信效度高等诸多优点，自研发以来，己被翻译和调试成多国语言使用，研究人群也从常见的慢病领域延伸至多类人群，如艾滋病[7]、呼吸系统疾病[8]、髋/膝关节炎[9]、血液透析[10]、衰弱老人[11]等，虽然研究人群不同，但均得出了相似的结论，说明积极度的概念和PAM 的测定方法适用于多方文化、多种语言的人群。我国台湾学者徐郁雯等[12]将PAM 修订汉化，并用于糖尿病患者，Cronbach'sα 系数为0.882。

2 患者积极度的影响因素

2.1 人口学特征的影响

以往的研究探讨了人口学特征如年龄、性别、文化程度、居住情况、经济收入等方面对患者积极度的影响，但是各研究由于文化背景和研究群体自我管理的差异，导致其研究结果也多有不同。

多项研究[13-15]表明患者积极度与文化程度有一定的相关性。Goodworth 等[13]对多发性硬化症患者研究得出，积极度与性别、年龄、婚姻状态无关，但与学历密切相关，学历高的患者积极度高于学历低者，已就业患者高于未就业患者。另有研究[14-15]指出，患者积极度与文化程度及收入水平呈正相关关系。Overbeek[11]等对社区老人调查显示，59%社区居民及81%养老院居民的积极度水平较低（处于1 或2 级水平），说明积极度与居住状态有关。Graffigna[16]等在意大利测量患者的积极度量表时，发现随着年龄的增长，患者的积极度水平呈下降趋势。Prey 等[17]研究显示患者的入院方式是积极度的影响因素，与其所患疾病无关，这说明积极度高的患者对疾病有一定的认识和管理，能减少非计划入院次数。

2.2 疾病因素的影响

在疾病因素方面，研究者重点从相关的疾病特点、疾病严重程度等来探讨研究人群积极度的影响因素。研究指出处于不同心功能级别的心力衰竭患者[18]的积极度无差别，但与患者的自我效能有关，心房纤颤症状轻者[19]，积极度水平更高。针对伴有多种慢性疾病的社区老人的研究[20]，指出积极度与慢性病种类无关，与日常活动能力障碍程度呈负相关。伴有衰弱症状的高龄老人，积极度与衰弱程度呈负相关[15]。调查[13]还发现，患者的积极度和病情进展情况有关，处于恢复期者积极度高于进展期患者。有关糖尿病疾病方面对积极度的影响有待进一步的探索。

2.3 社会心理因素的影响

研究者针对患者社会心理因素研究显示，患者积极度与躯体健康和心理健康呈正相关[21]，与抑郁程度呈负相关[20]，与自我效能呈正相关[13]。Witt 等人[22]对冠心病患者的社会支持和积极度的调查，研究表明给予患者情感和信息支持会使患者能围绕自我管理行为而设定目标，增加患者自我管理的积极度。笔者建议研究者在提高患者积极度的同时，要关注社会支持、心理情绪方面，全面评估患者积极度的影响因素，使其重视自己的疾病管理，主动采取自我保健的健康行为，改善身心健康状况。

3 积极度对糖尿病患者的影响

由于糖尿病的长期性和并发症的危害性，以及需要进行终身、多方面的治疗，患者的积极度对健康结局至关重要[23]。患者积极度与血糖控制呈正相关关系，积极度高者糖化血红蛋白维持在正常范围的可能性高于积极度低的患者[24]。Parchman 等[25]的研究表明，随着患者积极度水平的提高，其糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇均有所下降。低水平的积极度也与医院资源的利用率更高有关，通过将患者从PAM低水平转移到更高水平的积极度中，将获得更大收益[26]。一项纵向研究结果表明[27],2 型糖尿病患者积极度的改善与护理经验的改善之间存在正相关关系。建议未来的研究应关注患者积极度对护理质量与临床结果的影响，以及将患者积极度与长期护理服务联系起来，以最大程度地提高患者预后。赵晶等研究[28]也指出，提高糖尿病患者的积极度，有利于糖化血红蛋白达标，并且能改善患者睡眠及生存质量。尽管在糖尿病人群中已经证实了患者积极度的重要性，但仍需要关注有助于或阻碍患者积极度的影响因素。

4 糖尿病患者积极度干预的研究现状

国外针对糖尿病患者积极度干预的研究较多，国内对于患者积极度的研究起步较晚，相关研究多为描述性的现状研究，缺乏相关干预性研究。Shah 等[29]对60 例2 型糖尿病患者实施每月1 次的居家式以提高患者积极度为目的的健康教育，干预6 个月后，患者的积极度显著提高，血糖血脂、体重指数等指标较干预前有明显改善。Bolen 等[30]的Meta 分析显示，通过积极度干预可以适度改善T2DM 患者的糖化血红蛋白，将其纳入初级卫生保健，长期持续对患者实施自我管理计划，提高患者的糖化血红蛋白达标率。Parchman 等[25]表明当糖尿病患者进行参与医疗决策时，患者的积极度在一年的随访中有所改善，提高了患者的服药依从性和自我管理积极度水平，其临床指标也有所改善。刘冬梅等[31]开展的基于授权理论的家庭访视护理干预，可有效提高社区老年糖尿病患者的积极度,并明显改善患者家庭功能的合作度、成长度。

5 展望

通过评估患者积极度，可以了解T2DM 患者积极度水平，帮助糖尿病管理者了解患者参与自我照护的准备程度及管理疾病的知识、技能、自信心，以便为其提供个性化、有针对性的健康指导，增加健康相关性行为。目前在需缩短住院日、提高床位周转率的医疗背景下，基于社区、网络干预，提高T2DM患者自我管理积极度，是今后值得考虑的干预方向。未来的研究可以进一步探索影响患者积极度的因素及提高积极度的有效措施，以改善T2DM 健康相关结局指标，降低医疗费用。同时如何促进积极度低的糖尿病患者参与自我管理，有待进一步探讨。