肝内外胆道结石的外科治疗进展

天津市黄河医院（300101）代明胜 苏三婷

肝内外胆道结石，又称肝内外胆管结石，发于左右肝管汇合部以上分支胆管内与肝外的结石，属于临床常见胆道系统疾病。有统计资料表明，肝内外胆道结石的发病率高，呈逐年递增趋势；致死率高，存在着一定的治疗难度，多发于45岁以上的中老年人，极易引发急性梗阻性化脓性胆管炎，损伤肝细胞，并且病情绵长，与细菌、寄生虫、胆汁滞留、上皮细胞或炎性渗出物存在着密切联系。此外，胆汁内免疫球蛋白、酸性黏多糖及黏蛋白、金属离子均可能导致结石形成。本文对肝内外胆道结石的外科治疗进展作一简要综述，以期为临床诊治提供一定的参考[1]。

1 肝内外胆道结石的概述

受肝内外胆道结石病理机制复杂性的影响，患者临床表现较为复杂，由早期无明显症状发展至晚期肝脓肿，甚至存在引发胆管癌的可能性，多数患者以胆绞痛为典型临床症状，或持续性上腹部胀痛放射至肩背部，少数患者不存在明显疼痛感，周期发作伴随性寒战及体温上升。从现阶段我国医疗水平来看，诊断肝内外胆管结石的方法丰富，涵盖影像学诊断法及辅助性诊断法两方面内容，诊断准确率高，现已形成较为成熟的理论体系。其中，影像学诊断法可细分为胆道镜诊断、X线胆管造影、核磁共振胰胆管造影及B超检查，特别是B超检查属于无创性诊断手段，临床普及范围广泛，适用于结石远端胆管扩张诊断，减轻患者的经济负担；辅助性诊断法可细分为胆道测压法、核素扫描法及选择性腹腔动脉造影，主要发挥辅助诊断作用。

有学者研究表明，肝内外胆道结石的并发症较多，囊括急性期并发症及慢性期并发症两个方面内容，特别是急性期并发症，致死率高、预后效果差，不仅加剧外科治疗难度，还严重影响外科手术的治疗效果[2]。其中，急性期并发症与胆道感染存在着密切联系，普遍为伴随性感染并发症、肝源性肝脓肿、重症肝胆管炎；慢性期并发症与长期胆汁滞留、胆道感染存在着密切联系，普遍为肝功能代偿、门脉高压症、胆汁性肝硬化、肝叶纤维化萎缩、肝源性肝脓肿及慢性胆管炎，直至引发机体营养不良导致贫血。

2 肝内外胆道结石的外科治疗方法

2.1 胆道外引流术及胆管切开取石术 作为临床治疗肝内外胆管结石的传统手术，胆管切开取石术属于基础性外科治疗方法，主要适用于治疗继发性胆总管结石，手术流程较为简单，即切开胆总管取出结石，放置T管引流再切除胆囊，普遍以此为基础融合使用[3]。郭俊等[4]探讨了腹腔镜联合胆道镜，采用胆总管切开取石引流术治疗肝内外胆管结石的疗效，在其研究中入组了128例患者，术中胆道镜全部成功，无严重并发症发生。胆总管切开探查取石、T管引流术116例，中转开腹12例。作者认为腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊炎胆结石、肝内外胆管结石疗效安全可靠，且创伤小，恢复快。

同时，胆道外引流术及胆管切开取石术主要适用于原发性肝内外胆管结石，手术适应证较为严格，例如：结石数量少、胆管粗大及病程短暂等，也适用于急重症胆道感染患者，便于及时引流控制胆道感染情况，为Ⅱ期手术及机体恢复奠定坚实的基础[5]。

2.2 胆肠吻合术及胆管切开取石术 有研究资料表明[6]，肝内胆管狭窄及胆汁引流不畅是造成肝内胆管结石的主要原因。特别是肝内胆管狭窄，多发于左肝管与左右肝管分叉处，不仅严重影响手术预后效果，还可能提高术后结石复发率。作为重建肝管、保证胆汁引流处于正常状态的手术，胆肠吻合术的类型相对复杂，涵盖胆管空肠、胆管间置空肠十二指肠吻合术及胆管十二指肠吻合术，主要适用于已去除狭窄胆管主干且远端肝管无狭窄的患者。文永波[7]报道了胆肠吻合术治疗肝胆管结石78例效果观察，结果显示治疗总有效率为96.15%(75/78)；有1例患者发生切口感染、1例患者发生胸腔积液、1例患者发生肺部感染，并发症发生率为3.85%(3/78)。此外，胆肠吻合术不仅存在造成术后瘢痕及炎症的可能性，还极易造成肠内容物反流引发逆行性胆道感染，现已逐步被肝切除术取代。

2.3 肝段切除术 有学者研究表明[8]，肝内外胆道结石多发于左肝外叶的第Ⅴ、Ⅵ肝段，并且于发病早期结石，多发于左肝叶第Ⅰ、Ⅱ肝段。由此可见，及时切除病灶肝段能有效治疗肝内外胆道结石。作为现阶段临床治疗肝内外胆管结石的主要手术方法，肝段切除术主要适用于初期病灶肝段，不仅能有效清除结石，还能切除狭窄胆管及纤维化病变组织，客观上降低了胆管癌的患病风险，现已形成较为成熟的理论体系，应用范围广。值得注意的是，将肝段切除术与微创技术相结合，能有效保护患者肝脏，一定程度上降低了术后结石复发率，是外科治疗的发展方向。

3 肝内外胆道结石的微创外科手术治疗方法

3.1 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术及经内镜乳头气囊扩张术 在社会经济稳健发展的大背景下，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术现已形成技术框架，手术成功率呈逐年递增趋势，但是受肝内外胆道结石病理机制复杂性的限制，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术存在引发术后并发症的可能性，例如：十二指肠穿孔及术后大出血等，尚未临床推广。此外，有学者研究表明[9]，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术梯度降低胆总管压力，极易造成肠内容物反流引发逆行性胆道感染，存在引发复发性胰腺炎的可能性。

经内镜乳头气囊扩张术指利用直径8～10毫米的柱状气囊扩张十二指肠乳头松弛括约肌扩大张口进行石篮套取结石的微创手术，主要适用于直径不超过10毫米的胆总管结石。与传统手术相比，经内镜乳头气囊扩张术的优势明显，以保留十二指肠乳头括约肌部分功能为前提，不存在术后并发症，手术适应证广[5]。

3.2 十二指肠镜、胆管镜及腹腔镜联合治疗法 一般说来，十二指肠镜、胆管镜及腹腔镜术间联合使用，具有并发症少、疼痛感低、微创、取石效果好等优势，能缩短患者术后机体恢复时间，是肝内外胆道结石外科治疗的发展趋势[10]。同时，十二指肠镜术主要适用于胆总管结石不超过1.2厘米的患者，实行网篮取石或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取石；胆道镜及腹腔镜术主要适用于胆总管结石超过1.2厘米的患者，借助腹腔镜切开胆总管，再凭借胆道镜进行探查取石，避免污染腹腔。

4 结语

通过本文的探究，认识到在社会经济稳健发展的大背景下，我国城市规模不断扩大，医院数量不断增多，肝内外胆道结石外科治疗水平逐步成熟，社会对于肝内外胆道结石外科治疗提出全新的要求及标准。如何灵活运用新型外科治疗技术，提高肝内外胆道结石的治疗有效率，是外科医生在实际工作过程中所面临的主要问题。因此，综述肝内外胆道结石的概念，分析肝内外胆道结石的外科治疗方法，提出具体的发展方向具备显著作用。