腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌低位前切除术治疗老年低位直肠癌患者的临床研究

河南省中牟县人民医院（451450）王坤

直肠癌为临床常见消化道恶性肿瘤，近年随着饮食习惯、人口老龄化加剧，其发病率、死亡率呈逐年升高趋势[1]。对于直肠癌，临床以手术切除为主，但术式多样，选择较多，且不同术式对患者康复、预后具有不同的影响。如传统手术，多采用肠系膜下动脉根部高位结扎，不保留左结肠动脉；而随着腹腔镜技术发展，左结肠动脉保留成为临床关注的热点。本研究选取我院102例老年低位直肠癌患者作为研究对象，旨在分析腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌低位前切除术治疗的效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院102例老年低位直肠癌患者（2018年2月～2018年12月）作为研究对象，依照随机数字表法分为对照组、观察组。对照组（51例）女23例，男28例，年龄61～83岁，平均（72.61±4.93）岁，体质量指数19.3～27.1kg/m2，平均（23.48±1.57）kg/m2，肿瘤长径3～6 c m，平均（4.62±0.59）cm，肿瘤分期：Ⅰ期4例、Ⅱ期32例、Ⅲ期15例；观察组（51例）女24例，男27例，年龄61～83岁，平均（73.01±4.52）岁，体质量指数19.3～27.1kg/m2，平均（23.57±1.42）k g/m2，肿瘤长径3～6 c m，平均（4.71±0.60）cm，肿瘤分期：Ⅰ期5例、Ⅱ期30例、Ⅲ期16例。两组一般资料（性别、年龄、体质量指数、肿瘤长径、肿瘤分期）均衡可比（P＞0.05）。

附表 两组手术相关指标对比（±s）

组别 例数 第3站淋巴结清扫个数（个） 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后排气时间（d）观察组 51 2.26±1.02 150.47±10.93 46.13±8.79 2.64±0.79对照组 51 2.34±1.09 148.08±11.45 47.52±8.34 2.83±0.85 t 0.383 1.078 0.819 1.169 P 0.703 0.284 0.415 0.245

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：均经肠镜活检病理确诊为直肠癌；年龄＞60岁；肿瘤距肛缘5～8cm；拟行手术治疗；无凝血、免疫功能障碍；知情本研究并签署同意书。②排除标准：合并肠梗阻、腹腔及远处转移者；手术禁忌证者；术中转开腹术者。

1.3 方法

1.3.1 观察组 接受腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌低位前切除术。气管插管，静脉复合麻醉，平卧，头低足高，取截石位，采用5孔法，经中央入路切开患者乙状结肠系膜，扩宽Toldt＇s间隙，操作时需注意保护患者左输尿管、下腹神经、左侧生殖血管。有效清除肠系膜下动脉根部淋巴脂肪组织，骨骼化肠系膜下动脉，对左结肠动脉进行解剖操作，同时清扫三角区域（由肠系膜下动脉、左结肠动脉、肠系膜下静脉形成）淋巴结，在左结肠动脉远侧，结扎离断肠系膜下动脉，之后根据切除全直肠系膜术原则进行直肠肿瘤切除、重建肠道操作。完成吻合重建肠道之后，检查患者吻合口远近端肠管血运情况，若出现血运不良，则追加末端回肠造口术。

1.3.2 对照组 接受腹腔镜下不保留左结肠动脉直肠癌低位前切除术。其手术操作过程与观察组的不同之处在于：于肠系膜下动脉根部0.5cm处，高位结扎离断，不保留左结肠动脉。

1.4 观察指标 ①比较两组手术相关指标，包括第3站淋巴结清扫个数、手术时间、术中出血量。②比较两组并发症，包括腹腔感染、缺血性结肠炎、肠梗阻、吻合口瘘等。③比较两组复发率。随访时间为术后出院至术后1年，复发标准为再次出现临床症状、体征。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0对数据进行分析，计量资料以(±s)表示，t检验，计数资料以n（%）表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 两组第3站淋巴结清扫个数、手术时间、术中出血量、术后排气时间对比，无显著差异（P＞0.05），见附表。

2.2 并发症 观察组出现1例肠梗阻、1例腹腔感染，对照组出现2例肠梗阻、3例腹腔感染、2例缺血性结肠炎、1例吻合口瘘。与对照组15.69%（8/51）对比，观察组并发症发生率3.92%（2/51）较低（χ2=3.991，P=0.046）。

2.3 复发率 术后1年随访，观察组脱落1例，对照组脱落2例。观察组复发1例，复发率为2.00%（1/50）；对照组复发1例，复发率为2.04%（1/49）。两组复发率对比，无显著差异（P=0.748）。

3 讨论

淋巴结转移为直肠癌进展期患者转移的主要方式，转移方向主要为肠系膜内肿瘤周围。临床传统观点认为，在肠系膜下动脉根部进行高位结扎，可将彻底清除淋巴结，促进降结肠松解、保护盆腔自主神经，且操作简单，但临床实践表明，肠系膜下动脉根部高位结扎未能有效延长患者生存期限。同时，有研究显示，腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中保留左结肠动脉，能降低术后吻合口狭窄、吻合口瘘、排尿及性功能障碍等并发症[2][3]。本研究结果显示，两组第3站淋巴结清扫个数、手术时间、术中出血量、术后排气时间对比，无显著差异（P＞0.05），但观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），由此表明，老年低位直肠癌患者接受腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌低位前切除术治疗，在保证治疗效果的基础上能降低并发症。相比于腹腔镜下不保留左结肠动脉直肠癌低位前切除术，腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌低位前切除术最大的不同在于术中保留左结肠动脉，而术后并发症低的优势在于：从解剖学角度看，结直肠吻合口近端血供主要来自结肠动脉左支、左结肠动脉间两支血管弓，术中保留左结肠动脉，能减少术后缺血，从而可降低缺血性结肠炎发生风险；且术中进行肠系膜下动脉高位结扎，可能会出现Riolan弓狭窄、缺血，增加降结肠、乙结肠发生缺血性结肠炎的风险，甚至引起腹腔感染、肠瘘等并发症；此外，腹腔镜辅助下，视野清晰，能有效清除第3站淋巴结，在肠系膜下动脉根部低位结扎时通过裁减肠系膜，其即使为低位直肠前切除术，也可自然下垂无张力吻合，能有效保障吻合口血供，且不会增加手术时间、出血量，应用于老年患者安全性较高[4]。此外，本研究还发现，两组复发率对比，无显著差异（P＞0.05），提示，老年低位直肠癌患者接受腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌低位前切除术治疗，复发率低。

综上所述，老年低位直肠癌患者接受腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌低位前切除术治疗，不仅能保证第3站淋巴结清扫个数，且并发症少、复发率低。