糖皮质激素治疗重症急性胰腺炎的研究进展

天津市滨海新区大港医院（300270）范平

重症急性胰腺炎预后效果较差，具备并发症较多、病死率较高的特征。重症急性胰腺炎的发病患者越来越多，发病率逐年上升。在整个发病机制当中，全身炎症反应综合征起到了决定性的作用。糖皮质激素在机体应急反应中所起到的作用较为独特，可完成各种应激反应的调节。所以，糖皮质激素在各种危重急症的治疗中有显著作用。

1 糖皮质激素的分类

从理论角度来说，糖皮质激素类药物在结构上存在一定的相似性，大部分糖皮质激素类药物的甾核都是由21个碳原子组成，但是每个药物的分子结构并不相同，因其存在微小的改变，所以说糖皮质激素类药物在使用过程中也有不同的药物活性和药效学，药动学特征也因为分子结构的不同而有一定的差异[1]。一般而言，可以按照作用效应、作用时间、来源对糖皮质激素药物进行划分。糖皮质激素效应和盐皮质激素效应的糖皮质激素类药物主要包括倍他米松、甲泼尼龙还有泼尼松；而按照作用时间可将糖皮质激素类药物分为以下三种类型，分别是长效、中效、短效。

2 糖皮质激素治疗重症急性胰腺炎的机制

2.1 抑制炎性介质合成、释放 临床实践证明，炎性介质拥有较为独特的效应，即“瀑布样级联反应”，之所以会触发这种连锁效应，是因为核因子κB具备高效活化的特征，在重症急性胰腺炎发病的过程中，NF-κB异常激活则会引发上述效应[2]。由此可见，在重症急性胰腺炎发生与发展的过程当中，NF-κB起着重要作用，最为突出的就是基因转录[3]。NF-κB的活化是受到多种因子共同作用的结果，其中包括肿瘤坏死因子α、白细胞介素6、IL-1、IL-8的基因转录等。TNF-α是具备一定代表性的初始因子，主要于炎症反应激活后出现，其来源可能是单核细胞，也可能是巨噬细胞，IL-1、IL-6、IL-8细胞因子的表达都需要得到TNF-α的支持。无论是在单核细胞的形成与发展当中，还是在血管内皮细胞产生的过程中，IL-6都作为重要的炎性介质存在，具备较强的毒性作用，可能会催化炎症反应，也可能在炎症反应发生后进一步放大[4]。而在糖皮质激素的介入之下，选择性蛋白酶抑制剂的活动会发生一定的变化，整体呈现出增加扩大的趋势。膜磷脂酶A2也会因为糖皮质激素的影响而有所抑制，二者的合成会受到较大程度的影响。IL-6、IL-8及TNF-α的合成因为上述现象的出现而发生了一定的变化，突出表现为合成减少。最重要的是，糖皮质激素可以通过与受体结合的方式控制溶酶体酶释放的问题，抑制炎性机制的转录表达[5]。中性粒细胞的黏附、游走等趋势均会因为糖皮质激素的介入而受到一定的影响，这会给予胰腺腺泡细胞较为有利的保护，对重症急性胰腺炎患者的治疗和恢复而言都是较为重要的契机。

2.2 改善微循环和防治DIC 重症急性胰腺炎患者发病过程中容易形成血栓，如未及时治疗，患者还有可能会因体液外渗而出现血容量下降或血流瘀滞的问题，这也是导致血流动力学出现一系列异常状态的直接因素，严重阻碍微循环。而在重症急性胰腺炎患者治疗的过程中适当使用糖皮质激素，可以有效改善患者的血流状态，控制微循环障碍发生的可能，使细胞膜更加稳定，维护了腺泡的安全性，有效降低了因炎症介质给腺泡造成的损伤。最重要的是，糖皮质激素所特有的脂皮素可以起到较为明显的抑制作用，避免花生四烯酸紊乱问题，控制了血栓烷A2的发生和发展。要想提高儿茶酚胺的敏感性，还是要适时适量的使用糖皮质激素类药物，从而利用儿茶酚胺的作用，防止血小板聚集和微血栓问题的形成。由此来看，在抑制微血栓和DIC的过程中，糖皮质激素类药物发挥了重要作用。

2.3 糖皮质激素治疗重症急性胰腺炎的药物选择 糖皮质激素在治疗重症急性胰腺炎方面有明显作用，常用的药物包括地塞米松、氢化可的松、甲泼尼龙。而在这三种药物当中，药效最长的则数地塞米松，不仅因其具备较强的抗休克作用，在抗过敏和抗炎过程中也有较为强大的功能，作用时间远超其他两种药物，但也不能回避地塞米松带来的不良反应。作为中效糖皮质激素类药物的一种，甲泼尼龙具备较强的活性，无氟化作用、降解作用较小等，在渗透肺组织方面，甲泼尼龙也拥有无法比拟的优势，目前来看，甲泼尼龙主要用于自身免疫性疾病的治疗当中。相对于人工合成的皮质醇激素而言，氢化可的松拥有更为理想的优势，因其生理活性更强，不会带来更大的不良反应。最重要的是，氢化可的松和可的松之间有相互转化的效用，互相转化过程中所形成的酶系统更是广泛分布于人体内部，其活性不会受制于其他因子，而是由人体自身直接调控。氢化可的松一般应用于危重患者的治疗当中，因其在短时间内不会产生严重的不良反应，且代谢较快。严重脓毒症或脓毒症休克患者均可在治疗过程中适当使用氢化可的松，如无法适当使用氢化可的松，才可考虑地塞米松或者氟氢可的松。总而言之，在治疗重症急性胰腺炎患者时，应首选氢化可的松或地塞米松类药物。

3 讨论

临床研究表明，在拥有一定临床指征的重症急性胰腺炎患者的治疗当中，糖皮质激素可充分发挥自身的作用，改善微循环，控制患者的内毒素反应，并在抑制炎性介质、清除氧自由基的基础上缓解患者症状。适时适当地使用糖皮质激素，对于重症急性胰腺炎患者而言虽有利，但部分糖皮质激素类药物并不适合长期使用。重症急性胰腺炎患者在发病的同时可能会出现合并脓毒症的现象，此时一般应该使用氢化可的松进行治疗，因其可以缓解病情、抑制炎症，并在减轻患者症状的同时提高其防御功能，但同样不可长期使用，使用剂量也要控制在合理范围内。虽然说现阶段的重症急性胰腺炎治疗并未常规应用糖皮质激素，但已经有越来越多的实践和研究可以证明，在内科综合治疗的基础上配合使用糖皮质激素可以缓解重症急性胰腺炎的病情，提高其预后效果。