全髋关节置换术手术入路新进展

苏士滨，严冬雪(通讯作者*)，贝朝涌

(1. 桂林医学院附属医院脊柱骨病外科，广西 桂林；2. 桂林医学院附属医院四肢创伤手外科，广西 桂林)

0 引言

全髋关节置换术(THA)是现代医学 最成功的骨科手术之一，是治疗髋关节骨关节炎(OA)或股骨头坏死的有效手术选择，可以缓解患者疼痛，改善功能，提高生活质量[2]。随着生活方式的改变、技术的进步和较低的翻修率，THA 的患者变得越来越年轻[3]。患者对全髋关节置换术的要求不再仅仅与髋关节疼痛的缓解和功能恢复有关，而且还与快速康复有关[4]。大多数患者都经历了术后疼痛到缓解、功能改善和生活质量恢复的过程[5]。然而，近7%-15%的患者因术后疼痛和功能障碍等原因而对全髋置换术不满意[6]。选择最佳手术入路可以最大程度地降低疼痛程度，改善髋关节功能，提高患者满意度。

全髋关节置换术手术入路的选择被认为是影响患者术后功能恢复、并发症发生率的因素之一。然而，目前还没有一种单一的手术方法能够同时达到全髋关节置换术后最短的功能恢复和最低的并发症发生率[7]。最常见的入路有直接前入路、后入路、直接外侧入路。现对3 种入路的手术方法、预后及并发症进行论述，为临床上选择合适的手术入路提供理论依据。

1 THA 入路方式

1.1 直接前入路

DAA 最 初 是 由Carl Heuter 在1881 年 描 述 的，Smith-Peterson 在他的职业生涯中通过大量使用这项技术而普及了该入路应用，在1917 年1 月发表了他对该入路的第一次描述[8]。近年来，对保留组织和微创关节置换术的重视使直接前入路全髋关节置换术的使用率显著增加。这种方法的支持者指出，恢复时间更短，疼痛程度更低，患者满意度更高，植入物放置/对齐和腿部长度恢复的准确性也更高。

手术方法：患者取仰卧位，从髂前上棘外下方2cm-4cm处，向远端作8cm-12cm 切口，沿阔筋膜张肌、缝匠肌与股直肌间隙钝性分离，并向两侧牵开，显露前关节囊并切开；显露股骨颈，行股骨颈截骨，磨挫髋臼、安装髋臼假体及内衬。再将髋关节极度外旋、后伸、内收，显露股骨髓腔开口，扩髓并安装股骨柄假体及股骨头，复位关节，检查关节稳定性及术中透视评估下肢长度[9]。

1.2 后入路

PA 又称为Southern 入路或Moore 入路，由Von Langenbeck首次描述，已衍生出多种术式[10]。

手术方法：患者取健侧卧位，从髂后上棘外下方5 cm 处，沿臀大肌至股骨大粗隆后缘，向远端做10 cm～12 cm 切口。显露臀大肌及股外侧肌，沿臀大肌肌纤维钝性分离，向内外侧牵开，显露外旋肌群，内旋髋关节，在股骨粗隆窝处，切断外旋肌群，显露并T 形切开关节囊，显露髋关节，行股骨颈截骨，磨挫髋臼、安装髋臼假体及内衬。再将髋关节屈曲90°、内旋，使足底水平，显露股骨髓腔开口，扩髓并安装股骨柄假体及股骨头，复位并检查关节稳定性。

1.3 直接外侧入路

现代DLA 常被称为“Transgluteal”入路，由Hardinge 于1982 年提出[11]。

手术方法：患者取健侧卧位，取髋关节外侧切口，以大转子顶点为中心约10cm。切开阔筋膜张肌，显露臀中肌和股外侧肌，沿臀中肌前中1/3 切开，沿肌纤维切开股外侧肌，显露臀小肌止点并切断，外旋下肢暴露前髋关节并T 形切开。行股骨颈截骨，磨挫髋臼、安装髋臼假体、内衬。再将髋关节极度外旋、屈曲、内收，显露股骨髓腔开口，扩髓并安装股骨柄假体及股骨头，复位并检查关节稳定性[12]。

2 THA 不同入路对比

2.1 髋关节功能

THA 减轻了髋关节创伤或退行性疾病患者的疼痛，改善了患者的髋关节功能[13]。围绕众多髋关节功能评分(Harris、HOOS、WOMAC 和OHS 等)上，许多学者提出，直接前入路术后早期(3个月内)的髋关节功能优于直接外侧入路、后入路[14]。而在术后(6 个月后)长期随访中，三种入路在髋关节功能上无显著性差异[15]。髋关节功能差异是由手术方式的不同造成的。在PA 中，臀大肌、外旋肌群是受影响的肌肉。在DLA 中，股外侧肌、臀中肌受到影响。DAA 通过肌间隙暴露髋关节，不会造成直接的肌肉损伤，有利于快速恢复和早期活动[16]。

2.2 疼痛及出血量

THA 患者术后症状最常见的是疼痛，阻碍了他们完全恢复功能和活动[17]。可能的原因包括固定失败、不稳定和软组织损伤，与手术过程中的创伤有关[18]。选择最佳的手术入路可以将这些风险降至最低，从而改善全髋关节置换术的预后。在术后早期随访中，DAA 与PA、DLA 相比，疼痛程度(VAS评分) 降低，出血量减少，也进一步导致住院时间缩短[19]。PA 患者疼痛程度低于LA 患者[16]。这可能与DAA 依靠肌间隙来暴露髋关节致软组织损伤较少及切口长度减少有关[20]。但也有研究提出不同意见，Putananon 等人认为，对于VAS，DLA 低于DAA、PA[14]。Poehling 等人的研究成果。表明肌肉损伤对患者预后的影响可能没有认为的那么重要[21]。

2.3 步态

THA 显著改善了骨盆矢状面和冠状面的运动学和动力学，总体上三种不同入路术后均使步行速度增加、髋关节活动角度增加[22]。但直接外侧入路由于髋外展肌的损伤，术后出现跛行、骨盆下垂的几率较大[23]。在后入路中，臀大肌及外旋肌群的损伤会影响髋关节伸展、关节稳定性[24]。

2.4 并发症

在身体条件较差的患者中，术后并发症可能导致不可逆损伤，甚至导致死亡。THA 术后并发症主要包括：感染、脱位、假体松动、神经损伤、假体周围骨折、肺栓塞和深静脉血栓形成。从总的并发症发生率上，DAA 最高，DLA 其次，最低为PA[14]。而在DAA 中，最常见的并发症为感染、医源性股外侧皮神经损伤。感染可能与术口更靠近腹股沟区、手术室工作人员增加、术中使用透视有关，尤其在男性、高BMI 及糖尿病患者中发生率更高。神经损伤则更多与术者的技术和经验、术中过度牵引有关。DAA 技术要求很高，学习曲线较其他入路长，早期术者缺乏经验更容易导致并发症发生[8]。由于损伤了髋关节后囊、臀大肌、外旋肌群，后入路主要的并发症为脱位[25]。Miller等人分析则认为，DAA 与PA 并发症发生率无统计学差异[19]。可能由于并发症本身发生率较低，不同手术方式之间的并发症发生率差异很小，加上有的研究规模较小、随访时间不同、术者经验不同，导致不同研究出现结论矛盾的情况。

3 总结与展望

在骨科领域，最安全和最有效的手术方式是一个持续存在争议的话题。直接前入路在术后改善髋关节功能、减少术后疼痛及出血量更有优势，但适应人群较少且容易并发术后感染及神经损伤。后入路不影响髋关节外展功能，术后康复较快，术后脱位风险较高。直接外侧入路并发症较少，但损伤外展肌，术后髋关节功能恢复较慢。THA 除了DAA、PA、DLA 三种常用入路外，还有衍生发展的改良Hardinge 入路、SuperPATH 入路、比基尼入路等。未来应该加强对各个入路疗效对比的研究，以最大限度地保留肌肉和侵入性较小的手术可能会导致比传统技术更安全的手术和更快的恢复。然而，在精准医疗的医疗模式下，应根据患者的解剖结构等特点、外科医生的经验等综合因素来选择最合适的手术入路，并辅以术后教育和康复训练等治疗。从而最大限度的降低术后并发症、提高远期生存率以取得最大收益。