围手术期炎性指标与食管癌手术后吻合口瘘发生的相关性研究

张寿涛，李忠诚

(1.青海大学研究生院，青海 西宁；2.青海大学附属医院，青海 西宁)

0 引言

食管癌(esophageal caner)是全世界常见的恶性肿瘤之一，其发病率位列全部恶性肿瘤的第7 位，死亡率较高，居第6 位。我国食管癌的发病率和死亡率均为世界之首，每年新发病例和死亡人数均已超过世界的50%[1,2]。食管癌的预后比较差，中晚期患者的5 年生存率仅为15%左右，但早期诊断、早期治疗，患者的5 年生存率可高达90%以上。近年来，随着国民生活水平的提高和社会发展，食管癌的发病率有所下降，但年龄标准化发病和死亡率比扔高于全球平均水平[3]。医疗水平、手术技术的提升及医疗器械的发展，早期诊断，早期手术治疗，并积极控制和预防手术后吻合口瘘等并发症的发生，可以大大提高食管癌患者的生存率。食管术后吻合口瘘实质上是一个机体组织损伤、炎症反应与细菌感染贯穿全过程的并发症，现有研究发现，围手术期患者的炎性指标(CRP、ESR、PCT)水平不同程度的变化，与吻合口处是否发生组织损伤并发生吻合口瘘有一定的关系。因此，探讨围手术期炎性指标(CRP、ESR、PCT)的变化与食管癌手术后吻合口瘘发生的相关性，为食管癌术后吻合口瘘发生的提前诊断与预防提供应用价值，仍然是胸外科医生的一项重要课题[4,5]。现就围手术期炎性指标与术后食管吻合口瘘发生的相关性进行研究进行综述。

1 炎性指标与组织损伤关系的提出

1930 年，美国的Tillett 教授和Francis 教授在感染肺炎链球菌的患者血液中第一次发现C 反应蛋白[6]，1971 年Volanakishe Kaplan 等发现C 多糖上与CRP 结合的配体是磷酸胆碱(PC)，在钙离子存在的情况下，CRP 通过与PC 结合而识别受损细胞、死亡细胞及受损病原体，促进病变及死亡细胞的清除，结合核抗原并使自身抗原躲避免疫系统监视或加强其清除。随着现代医学的发展，更多的炎性指标被发现在机体组织发生损伤与坏死时起着重要作用，在炎症反应过程中，一些特异性和非特异性炎性指标的数值会发生变化，因此，炎性指标对组织损伤的程度评估及变化提供了重要指征，其中C 反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、降钙素原(PCT)等指标的水平变化意义较大。

2 C 反应蛋白(CRP)

2.1 C 反应蛋白(CRP)的定义

C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是一种由肝脏合成的急性反应蛋白，能与肺炎链球菌细胞壁中的C 多糖结合并起反应。CRP 不但可以结合细菌、真菌和原虫等体内的多糖物质，还能够在钙离子存在下与卵磷脂和核酸等结合，进而激活补体，促进免疫细胞的吞噬作用并调节免疫力。

2.2 C 反应蛋白(CRP)与组织损伤的关系

CRP 在组织损伤及炎症反应中作用为：(1)介导炎症和促进炎症反应的发生；(2)抑制损伤组织和凝聚吞噬细胞释放血管活性物质和多种蛋白水解酶的活性；(3)调节免疫；(4)清除炎症物质；(5)修复损伤的组织[7]。CRP 水平升高是一种非特异性反应，在机体组织损伤的急性期，伴随组织损伤、缺血、急性炎症反应和感染的发生，CRP 水平显著升高，且半衰期较短[8]。正常人血清中CRP 的含量很小，当机体组织处于损伤的急性期时，CRP 水平会在几小时内急剧上升至数倍或数百倍，达到峰值需2～3 天。随着病情的好转，CRP 水平逐渐降低，并恢复正常。手术后，患者的CRP 水平会在24～72h 小时内明显升高，后逐渐下降，并在约5～7 天内恢复正常。若CRP数值无术后72h 后无下降趋势或持续处于异常水平，可能提示机体内存在组织损伤、炎症反应、感染等术后并发症。同时，CRP 水平的变化不受年龄、性别、种族、环境等因素及贫血、高球蛋白血症、继发性红细胞增多症等血液疾病的影响，因此作为一项衡量疾病急性期的指标优于其他反应物质。

3 红细胞沉降率(ESR)

3.1 红细胞沉降率(ESR)的定义

红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)是指在一定条件下红细胞的沉降速率，简称血沉[9]。血沉是的一种非特异性指标，但在诊断和监测组织的损伤、炎症、感染、肿瘤破坏及自身免疫性疾病等方面具有重要的临床意义，并且能观察治疗过程中的疗效。同时，血沉具有操作方便快捷，价格低，创伤小的优点[10]。

3.2 红细胞沉降率(ESR)与组织损伤的关系

红细胞沉降率(ESR)是临床检验科室中的常规检测项目，可以提示炎症反应过程中24～48 小时之间纤维蛋白原的变化情况，在机体发生炎症反应后，血液中急性反应相物质会迅速增加，3 天左右达到峰值。血沉敏感性较高但缺乏特异性，在炎症性疾病、组织损伤和坏死、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及某些血液系统疾病中可见血沉病理性增快，由于血沉的恢复过程缓慢，其特异性受到限制[11]。血沉是检测早期感染的常见临床指标，且在正常人群中的检测率很低，故一旦发生组织损伤及感染，血沉水平往往会升高比较迅速，为某些疾病的预防与诊断可以提供重要依据，也有学者研究认为血沉在鉴别化脓性感染方面有较好的价值。

4 降钙素原(PCT)

4.1 降钙素原(PCT)的定义

降钙素原(procalcitonin，PCT)是一种没有激素活性的糖蛋白，由甲状腺滤泡旁细胞分泌，是血清降钙素(CT)的前体物质。在正常生理情况下，甲状腺滤泡旁细胞只产生极少量的PCT，因而健康人群的血液中通常测不到(＜0.05ng/mL)[12]。在细菌感染的情况下，内毒素会诱导肝、肾、肺、肌肉和脂肪组织及器官分泌大量PCT，血液中PCT 水平显著升高。

4.2 降钙素原(PCT)与组织损伤的关系

PCT 水平反映全身炎症反应的活跃程度，在手术、组织创伤及严重细菌感染中，可在细菌内毒素的诱导下，血液中的PCT 水平可在2h 后开始升高，升高较为明显出现在第6～8h，12～48h 后达到峰值，PCT 水平的最高峰值可达到2ng/mL，但持续时间较短。随着感染程度及病情的控制，PCT 水平会逐渐下降，通常在约1 周内下降至正常水平。如果PCT 水平维持较高或继续上升，则表明疗效和预后不良可能[13]。较小的手术或轻微的创伤后，PCT 水平也可能升高，但通常小于0.5ng/mL。PCT 具有灵敏度高，特异性好等特点，弥补了其他感染监测方法的不足。在临床诊疗过程中主要用于：①确定感染类型；②判断感染程度；③指导选择和调整抗生素的应用；④评定疗效[14]。在一般感染中PCT 的优势不明显，但在重症感染的诊断与疗效评估中其作用明显好于CPR。

5 炎性指标(CRP、ESR、PCT)与食管癌术后吻合口瘘发生的研究进展

目前，国内外胸外科学者对食管癌术后吻合口瘘发生的相关危险因素做了较多的研究，研究发现，组织损伤与炎性反应贯穿吻合口瘘发生的前后，而炎性指标(CRP、ESR、PCT)水平的变化情况，对疾病的发生与发展起了重要的预示和反映作用，炎性指标(CRP、ESR、PCT)与食管癌术后吻合口瘘发生的相关性研究也正处于积极探索阶段。

6 总结与展望

炎性指标是机体发生炎性反应和机体组织损伤反应的重要观察指标，而食管癌手术后的吻合口瘘，是机体发生炎症反应到机体组织损伤的一个动态变化过程，严重的机体组织损伤及炎症反应，导致吻合口不愈合，进而发生吻合口瘘。由于食管吻合口在体内，术后无法直接观察到吻合口处局部组织的愈合情况。随着消化道内镜技术的进步，虽可通过内镜诊断吻合口瘘，但术后过早行消化道内镜检查不利于吻合口的愈合。这也使通过观察患者围手术期炎性指标的变化，间接的评估吻合口瘘发生的潜在可能与早期诊断有了较大的意义。综上所述，围手术期炎性指标(CRP、ESR、PCT)不仅仅能够很好地反应机体炎症反应及组织损伤情况，而且在吻合口瘘发生前的诊断，评估吻合口瘘发生的概率大小等方面都具有良好的参考价值和应用价值。炎性指标(CRP、ESR、PCT)检测方法仅仅需要抽取外周血，与其他检查相比，具有简单、快捷、廉价、特异性和灵敏度较高等特点。对于食管癌术后不能明确是否会发生吻合口瘘和术后吻合口的组织变化情况的食管癌手术病人，评估围手术期外周血炎性指标(CRP、ESR、PCT)的变化可以为临床医生提供新思路。

同时，炎性指标(CRP、ESR、PCT)在临床外科应用方面仍有局限，手术本身就是一个机体损伤的过程，应观察炎性指标的数值在实验组与对照组中的细微变化。因此，炎性指标(CRP、ESR、PCT)与食管癌术后吻合口瘘发生的相关性的研究是今后探索发展的重要方向，为了证实其结论还需要更大规模的，前瞻性的和随机化的研究。