培土生金法治疗小儿咳嗽的研究现状

苟悦，李鲁涵，向浏岚，王一然，胡超，唐宋琪，黄巍*

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都；2.成都中医药大学，四川 成都；3.海南医学院，海南 海口)

0 引言

小儿咳嗽属儿科常见病症，临床表现以咳嗽为主的呼吸系统疾病均可辨证施治。由于小儿脏腑娇嫩、形气未充、易于外感而致咳嗽，若未经妥善处理则易迁延不愈，严重影响患儿的生活质量[1]。临床上常用多种药物联合干预，但疗效十有限，新的治疗方式急待挖掘。基于小儿咳嗽的研究现状，本文结合体现培土生金法的经典方剂，从配伍、临床疗效和作用机制三个方面，综合叙述培土生金法治疗小儿咳嗽的研究现状。

1 追根溯源

1.1 小儿咳嗽

研究表明[2]大多数儿童在一年之内能患5-8 次咳嗽，一次持续一周左右，这给父母和患儿都造成了严重的困扰，若发展为慢性咳嗽，便不单单是个健康问题，甚至演变成了一个社会问题。小儿咳嗽病因尚无定论，相关证据表明[3]，儿童慢性咳嗽的常见病因异于成人，且与年龄和生活环境密切相关[4]。该病并没有一个国际上公认的治疗指南，尤其是慢性咳嗽，国内外均还处于探索阶段。因此[5]，从目前的研究进展来看，该病的预防胜于治疗。

《诸病源候论》中首载咳嗽一词，并初次将成人咳嗽与小儿咳嗽区分描述。张机在《景岳全书》中按病因将咳嗽划分为外感和内伤两类，并提出小儿脏腑娇嫩、形气未充、属“稚阴稚阳”、易受邪气所侵，故小儿多见外感咳嗽。《素问·示从容论》曰：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清，经气不为使”，由此可见，从内经时期开始中医在论治咳嗽时便会考虑脾肺两脏的关系。许多后世医家在辨证施治时亦是如此，如陈士铎所言，“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”

1.2 培土生金法

依据五行学说，脾属土，肺为金，土生金，培土生金即补脾益肺[6]，另有广义的培土生金是指通过对“后天之本”脾胃的调护，使机体气血生化有源，脏腑机能恢复，从而改善肺肠功能。培土生金法的理论基础形成于内经时期，如《素问·经脉别论》中记载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。后世医家在对其传承发展的同时熟练用于临床实践，如李杲的《医旨绪余》所云“脾胃一虚，肺气先绝”。目前，培土生金法主要用于“母病及子”即脾气虚弱、生气无源，以至肺气虚弱和“子病及母”即肺气不足引起脾气亦虚这两种临床证型[7]。参苓白术散、麦门冬汤被誉为培土生金的代表方，后有医家施其法而不拘泥其方，将补中益气汤、沙参麦冬汤等也列入其中。

2 培土生金法治疗小儿咳嗽研究现状

2.1 经典方剂的配伍及临床疗效评价

2.1.1 参苓白术散

参苓白术散源于《太平惠民和剂局方》，其组成为：人参、白术、茯苓、甘草、山药、白扁豆、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、大枣。方能益气健脾、渗湿止泻，为肺脾双补剂，适用于肺脾气虚之咳证。方中人参、扁豆、甘草、大枣，味甘，补益脾气；白术、茯苓、山药、莲肉、薏苡仁，甘而微燥，渗湿补脾；砂仁辛香而燥，开胃醒脾；桔梗甘而微苦，开宣肺气，升举清气。

参苓白术散以补气健脾，升清降浊之法达到补脾益肺、培土生金之效以治疗小儿咳嗽，多用于小儿肺脾气虚型的咳嗽，在辩证施治时运用此法比仅从肺系考虑临床疗效更佳。雷玲[8]用参苓白术散治疗小儿咳嗽54 例，治愈率为75.93%，对照组急支糖浆组治愈率仅为32.6%(P＜0.05)。王建华[9]实验表明此方辅助治疗小儿慢性咳嗽有效率高，复发及药物依赖现象少见。崔何晴[10]根据“治痰先治气”的思想，补脾益肺，用参苓白术散联合辅舒酮治疗小儿哮喘，治疗组患儿咳嗽、胸闷、喘息等临床症状及肺通气功能明显改善。吴疆[11]用参苓白术散对肺脾气虚型哮喘缓解期患儿进行干预，实验结果显示参苓白术散在哮喘复发率、发作次数以及呼吸道感染次数方面均获得了较好疗效。杜天贵[12]认为此方治疗小儿咳嗽标本同治、可获良效。

2.1.2 麦门冬汤

麦门冬汤源于《金匮要略》，其组成为：麦门冬、人参、半夏、甘草、大枣、粳米，具有滋养肺胃之功效，主要用于治疗虚火上炎之虚热肺痿证。本方重用麦冬补益津液、滋阴润肺；人参补其元气、恢复肺功；甘草、粳米、大枣健脾和胃、津气双补；半夏祛痰降逆、降气平喘。

麦门冬汤是从古至今广泛沿用于临床的良方，此方补益津气、兼开痰滞，补虚之中寓有通滞之法；生津辅以行津，相反之中寓有相成之理，以滋养肺胃之阴体现培土生金。因此后世医家拓展治疗肺胃阴虚所致的小儿咳嗽，疗效可观。宋桂华[13]提出小儿慢性咳嗽病因复杂，迁延难愈，易致肺胃阴虚，临床施以麦门冬汤，疗效颇佳。王启松[14]梳理《金匮要略》及其现代肺病研究情况，发现麦门冬汤在古籍及现代文献中均用于治疗咳嗽，行之有效。褚东宁[15]临床用麦门冬汤治疗小儿咳嗽，服药后总有效率达91.2%。张勇峰[16]观察小儿喘息性支气管炎患儿，经麦门冬汤加味治疗后，有效率达92.4%。谭映辉[17]挖掘治疗小儿咳嗽医案中古方的用药规律，发现麦门冬汤中所有药物均为治疗小儿咳嗽的高频药。

2.1.3 补中益气汤

补中益气汤源于《内外伤辨惑论》，主要组成为：黄芪、人参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、生姜、炙甘草、大枣，具有补中益气，升阳举陷之功效，多用于脾虚气陷证之咳证。方中黄芪补肺气、实皮毛、益中气对气虚不足、卫表不固诸证可以全面兼顾；人参辅以白术、甘草壮脾胃谷气、益上焦肺气，配伍黄芪呈开源节流、补中益气之功；升麻升发中焦脾阳、柴胡调达肝气、陈皮醒脾利气使补气而不壅滞；当归养血调肝，用以温煦少阳春生之气。

该方补益后天脾胃之气，使气血生化有源，用于治疗脾胃亏虚所致卫表不固之咳嗽，标本同治、缓急兼顾。因此，补中益气汤多用于治疗肺脾两虚引起的小儿咳嗽、有效减轻患儿临床症状、改善预后。林伟[18]将肺脾两虚患儿分为两组，发现补中益气汤组比对照组的患儿在感染次数、程度和病情轻重上均明显好转，总有效率达90%。李娟[19]发现补中益气汤能促进细胞免疫、有效减少感染次数、缩短病程、改善患儿临床症状、提高健康水平。张社教[20]用补中益气汤治疗小儿反复上呼吸道感染，治疗组仅用补中益气汤加味干预，总有效率92.6%，对照组给予转移因子口服液，总有效率仅为61.4%(P＜0.01)。刘良待[21]发现补中益气汤可降低气道高反应性，减小气道阻力，改善肺通气。

2.1.4 沙参麦冬汤

沙参麦冬汤源于《温病条辨》，其组成为：沙参、玉竹、桑叶、麦冬、生甘草、扁豆、花粉，具有甘寒生津，清养肺胃之功效，主治肺胃津伤之证。方用沙参、麦冬、玉竹、花粉味甘性寒，生津止渴；扁豆、生甘草和胃养阴；桑叶轻宣上焦燥热。

对于小儿肺胃阴虚引起的咳嗽，此方具有甘寒滋阴、清养肺胃之功用。因此，沙参麦冬汤临床上多用于肺胃阴伤引起的小儿咳嗽。徐菁[22]用沙参麦冬汤合芍药甘草汤治疗小儿慢性咳嗽，临床疗效显著，60 例患儿全部治愈，值得临床医生深入探究。杨康[23]研究阴虚咳嗽患儿100 例，沙参麦冬汤组有效率95.15%，治疗(3.16±0.86)天咳嗽消失，对照组有效率仅为85.19%，治疗(5.21±0.76)天咳嗽消失(P＜0.05)。王婉妮[24]在通过临床验案中详述了沙参麦冬汤通过滋阴润肺、培土生金之法治疗小儿咳嗽的机理。薛付春[25]详述3 个临床医案，认为此方治疗儿科疾病效果甚佳。史晓霞[26]研究小儿肺炎表示中药能明显提高PEF 含量、降低PEF 变异率，对小儿气道高反应疗效理想。

2.2 作用机制研究

2.2.1 抗炎作用机

儿童由于各系统的功能尚未完善，免疫系统功能不全，极易受病原体感染[27]，咳嗽的产生，其中一大原因是由于上、下呼吸道粘膜的炎症。目前，临床上减轻气道炎症反应多运用抗生素及激素治疗，中医作为辅助治疗近年来也越来越被公众所认可，也有部分学者探究了其抗炎机制。刘锐[28-30]发现麦门冬汤通过抑制肺组织中转化生长因子-β1(TGF-β1)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9) 与金属蛋白酶组织抑制因子-1(TIMP-1)表达调整细胞外基质的异常代谢，缓解肺泡炎症，抗纤维化，同时可促进肺纤维化大鼠骨髓间充质干细胞向肺泡上皮细胞分化，促进外周血CD90、CD44 阳性细胞表达。刘豹[31]发现麦门冬汤可升高肺组织中过氧化物酶体增殖剂激活受体γ(PPARγ)表达，降低可溶性胶原蛋白含量，改善特发性肺间质纤维化小鼠肺功能。黄霞[32]用沙参麦冬汤治疗肺纤维化模型动物结果显示治疗组比对照组体重下降程度、肺指数、血清丙二醛(MDA)含量均减小，血清超氧化物歧化酶(SOD)活性增加。章玲[33]发现麦门冬汤能调控血清中 ICAM - 1、MMP - 2、TIMP - 1 水平以减轻气道炎症反应有关。

2.2.2 免疫机制

小儿咳嗽的免疫机制已有大量基础研究对其进行了验证，随着科学技术的发展，中医对人体免疫功能的影响也成为了一项研究的热点。Yin Zhang 等[34]用中医经典方剂干预高气道反应性咳嗽，证实中医药治疗该病疗效确切，其机制可能与免疫功能有关。其中，培土生金法在治疗小儿咳嗽方面，其免疫机制也有部分学者进行了发展补充。刘薇薇[35]用参苓白术散为代表方探究培土生金法的免疫机制，发现参苓白术散能调节T 细胞亚群，提高IgA、IgG、IgM 水平。张帆[36]用参苓白术散干预脾虚模型，鉴定出参苓白术散能调节脾虚模型小鼠β-球蛋白、维生素D 结合蛋白、妊娠区带蛋白、载脂蛋白A-I、载脂蛋白A-IV、白蛋白这6 种蛋白含量，推测参苓白术散的作用机制可能与参与调节提高免疫功能、促进小肠吸收的蛋白有关。李开韵[37]研究慢阻肺急性加重期患者发现参苓白术散一定程度影响了肺主卫外功能的客观指标，使患者血清IgA、IgG 水平有所升高。申萌萌[38]发现麦门冬汤可调节组织实变区内空泡化的Ⅱ型肺泡上皮细胞(AECIIs)的葡萄糖调节蛋白78(GRP78)和人内质网应激相关蛋白(CHOP)蛋白表达，恢复AECIIs 的正常功能，明显改善肺功能，减少肺间质胶原沉积。唐文辉[39]发现补中益气汤能降低血清IL-5水平、诱导痰EOS 计数、改善气道高反应性。黄颖[40]发现补中益气汤能调节Th17/Treg 平衡机制从而抑制炎症因子的分泌。李娟[41]发现补中益气汤使肺纤维化患儿外周淋巴细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值升高(P＜0.01)。洪素兰[42]等对大鼠肺阴虚型慢支炎模型干预提出沙参麦冬汤参与调节SIgA 和IL-6 可能为治疗该病的重要机制。杨敬宁[43]用沙参麦冬汤治疗阴虚模型，治疗组淋巴细胞增殖指数、IL-2 含量明显增高，血清IL-6 含量明显降低。

小儿咳嗽为临床常见病、多发病，但其病因不明，发病机制复杂多样，现代医学对其治疗方法十分有限。培土生金作为中医的经典治疗方法，从内经时期发展至今，广泛应用于小儿咳嗽诸证，在经过准确的辨证施治，随证化裁后，临床治疗效果显著。近年来，随着对祖国医学的发掘研究，越来越多研究证实培土生金法在小儿咳嗽的治疗上有独到之处，但其具体作用机制依旧不明，本文试从阐述培土生金法对小儿咳嗽已有的机制研究入手，望能为更多的中医药现代化研究提供思路。