鼻内镜下骨折下鼻甲、鼻中隔偏曲矫正联合低温等离子射频治疗下鼻道血管瘤

郑金山

血管瘤是鼻腔常见的良性肿瘤，而发生在下鼻道的血管瘤由于位置隐蔽、易出血、出血量大、部位深，往往填塞困难[1]。此外，下鼻道血管瘤术后复发率较高，给该病的治愈又增加了难度。低温等离子射频消融技术是利用一种特定波形下的电能，通过多极刀头在人体组织中激发血液、黏膜和软组织或椎间盘中的氯化钠分子产生等离子体状态，再由等离子体中的高速带电粒子直接打断组织分子键[2]，在低温下（40～70℃）可使血管瘤体周围及基底部组织细胞产生强烈的分子运动，使组织蛋白质汽化分解成 H2、O2、CO2、N2、甲烷等低分子量气体，达到对组织的汽化、切割、打孔、消融、皱缩、剥离、止血、修复等作用[3]。同时等离子体刀头表面1 mm以外的温度＜40℃，在正确操作的情况下，不会对病灶周围的正常组织和神经产生热损伤。目前已有报道低温等离子射频消融治疗腰椎间盘突出症[4]、低温等离子切除扁桃体[5]、鼻内镜下低温等离子治疗鼻前庭囊肿[6]等。另有研究表明，在鼻内镜下操作直观清晰，经鼻中隔偏曲矫正、下鼻甲骨折内移后，便于发现下鼻道血管瘤[7]，同时增加手术操作空间，有利于彻底切除血管瘤，待血管瘤切除术后再行骨折复原处理[8]。笔者采用鼻内镜下骨折下鼻甲、鼻中隔偏曲矫正联合低温等离子射频治疗下鼻道血管瘤102例，效果明显，现将诊治经过报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 成都市龙泉驿区中医医院2008年1月至2021年1月收治下鼻道血管瘤患者102例，其中男65例，女 37 例；年龄 21～63（42±3）岁；血管瘤位于左侧58例，右侧44例；瘤体直径0.2～2 cm 74例，直径3 cm 28例；鼻中隔偏曲13例，伴慢性肥厚性鼻炎9例，同时伴鼻中隔偏曲和慢性肥厚性鼻炎6例；所有患者以单侧鼻腔反复出血或擤鼻带血为主要症状，其中有鼻塞症状16例；血管瘤位于下鼻道鼻腔外侧壁中后段21例，下鼻甲尾端近下鼻道顶部14例，下鼻道后穹隆部67例。所有患者术前经鼻咽部检查、部分组织活检和鼻窦CT检查等，排除鼻咽癌、鼻窦炎、外伤、鼻息肉、鼻内翻乳头状瘤等疾病。

1.2 手术方法 使用德国KARL STORZ鼻内镜系统、成都美创PLA-600等离子体手术系统。患者取平卧位，常规消毒、包头、铺巾，1%丁卡因100 mg+1‰肾上腺素1 mg+0.9%氯化钠注射液10 ml混合液浸脑棉片表面麻醉鼻腔黏膜，每隔5 min 1次，共3次；1%利多卡因注射液约2 ml作蝶腭神经麻醉，下鼻甲黏膜内给予1%利多卡因3 ml，多处浸润麻醉，使下鼻甲外观、体积与鼻黏膜收缩前相当。待表面麻醉后，在鼻内镜下明确下鼻道内瘤体大小、基底部位及周围组织关系。用含0.9%氯化钠溶液的纱布包裹下鼻甲，凡士林纱条均匀裹住7号刀柄伸入下鼻甲中后段向内上方抬起下鼻甲，当听见下鼻甲骨折声即止，从前向后骨折下鼻甲，无死角暴露下鼻道，术中注意保护鼻泪管开口和咽鼓管咽口。取少量组织送病理检查，血管瘤周缘及基底部用2%利多卡因局部浸润麻醉，打开等离子主机，使用MC208N双极射频电极针沿瘤体3 mm安全缘外作点状热凝，以阻断周围血供；使用MC303单极射频电极针刺入血管瘤基底，分离瘤体与基底，完整切下血管瘤；使用MC208N双极射频电极针对基底部创面彻底止血。对于带蒂瘤体较小（直径0.2～2.0 cm）的血管瘤，使用切割电极于蒂部直接切除。对于直径3 cm的血管瘤，判断可能出血较多且手术时间较长，考虑患者配合困难，住院后予全麻下手术。血管瘤处理后下鼻甲外移复原。对于有鼻塞、慢性肥厚性鼻炎的患者，予以下鼻甲骨折外移保持鼻腔通畅；对于鼻中隔偏曲伴有鼻塞症状且影响血管瘤手术者，先行鼻中隔黏膜下偏曲的软骨及骨组织部分切除矫正术，使鼻中隔平直，术野清楚，鼻腔通畅，后行骨折下鼻甲联合低温等离子射频治疗下鼻道血管瘤。术毕创面即形成白膜，使用明胶海绵保护创面，使用生理性海水鼻腔喷雾器[规格：60 ml/瓶，批号：内食药监械（准）字2013第2640015号，内蒙古东银科技有限公司]于下鼻道喷鼻，3 喷/次，4 次/d。

2 结果

102例患者均一次性完整切除血管瘤，术中出血量（15.0±3.5）ml。9例鼻中隔偏曲患者因骨嵴影响下鼻道血管瘤切除术的实施，故予以鼻中隔偏曲黏膜下部分骨质切除矫正术。4例鼻塞、鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者行鼻中隔偏曲黏膜下部分骨质切除矫正手术，待骨折下鼻甲低温等离子射频切除下鼻道血管瘤后，行下鼻甲外移术。9例慢性肥厚性鼻炎患者影响鼻腔通气，切除血管瘤后行下鼻甲骨折外移术。术后病理学诊断为毛细血管瘤83例，海绵状血管瘤19例。所有患者均治愈，术后约20 d创面愈合，无鼻塞、溢泪、鼻出血症状，无下鼻甲萎缩、鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等并发症发生；术后随访3个月均无复发。

3 讨论

血管瘤是常见的良性脉管肿瘤，全身可见，其中头颈颌面部约占60%[9]。位于下鼻道的血管瘤生长缓慢、瘤体隐蔽、解剖位置特殊，不易发现，早期很难诊断[10]。由于该病的术野窄、操作空间小、术中易出血，再加上术后易复发，彻底治愈也存在一定的困难[11]。下鼻道血管瘤的主要症状是反复鼻出血，而长时间间断反复出血易造成贫血。对于不确定具体出血部位的下鼻道血管瘤，传统治疗方式是鼻腔填塞，但对于出血往往无效。因此，鼻内常规检查是很有必要的[12]，清理出鼻腔血凝块后，在鼻腔表面麻醉下排除嗅裂、鼻中隔、中鼻甲、中鼻道、下鼻甲、后鼻孔等部位出血，后行下鼻甲骨折内移，以保证视野清晰。对于有鼻中隔偏曲影响操作的患者，先行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术，为低温等离子射频治疗拓宽操作空间。本组有鼻中隔左偏而影响手术的患者，行鼻中隔偏曲黏膜下部分骨质切除矫正手术，骨折下鼻甲后可见左侧下鼻道后穹隆处血管瘤，利用低温等离子切除血管瘤，术后复查效果良好。因鼻腔吸入空气湿度和温度的调节依靠下鼻甲，笔者在术中使用含0.9%氯化钠溶液的纱布保护下鼻甲[13]，7号刀柄放入下鼻道宽窄厚薄合适，裹上油纱条后骨折下鼻甲，使得鼻腔结构及黏膜损伤较小或不受破坏。对于有鼻塞症状、鼻中隔偏曲、慢性肥厚性鼻炎的下鼻道血管瘤患者，经鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正、下鼻甲骨折内移后外移，行低温等离子射频切除血管瘤，这样既解决了患者的鼻通气问题，且不破坏纤毛系统和腺体，同时鼻腔正常结构和鼻腔的加温加湿、免疫等生理功能不受影响[14]。采用低温等离子射频切除下鼻道血管瘤，即使术中出血也可以边作切除边止血，由于鼻内镜下手术视野清晰，术者仍可对瘤体的界限作准确判断[15]。鼻内镜下低温等离子射频术后鼻腔不需填塞，组织水肿反应小；但是考虑手术安全性，术前需行鼻内镜检查、鼻窦CT检查，以了解瘤体位置、大小以及其与周围组织的关系，排除累及鼻窦的病变[16]。此外，鼻内镜下低温等离子射频治疗下鼻道血管瘤宜选择瘤体直径≤3 cm者。

综上所述，鼻内镜下骨折下鼻甲、鼻中隔偏曲矫正联合低温等离子射频治疗下鼻道血管瘤具有术野清楚、操作简单、安全彻底、微创等优势。