我院线上慢病管理药学服务实践及思考

李静，蔡永桥，李静婷，刘香男，王旋

(同济大学附属普陀人民医院，上海 200060)

0 引言

我国是慢病大国，慢病的自身特点决定了其需长期维持药物治疗。患者居家期间的药学监护往往是缺失的，为慢病患者提供持续医药服务，是对每个医疗机构的挑战。现阶段，以患者为中心的慢病管理工作面临着以下诸多问题：患者不能按时复诊，病情变化未知；患者居家期间存在用药安全及用药依从性方面的问题；患者的自我评估管理中出现异常或问题，不能及时复诊；如何对管理过程中的数据进行实时监测和分析，与物联网医疗数据无缝对接等。我院作为一家区属的二级医院，临床接诊病人的疾病特点以老年病人、慢性病、常见病和多发病为主。以往，我们借鉴药物治疗管理(Medication therapy management，MTM)理论[1]，通过临床药师开展慢病管理药学服务，建立适合我院慢病患者的药学管理服务模式，主要包括患者在院期间的管理和出院后在医师药师联合门诊随访，取得一定成效[2]。为给患者提供持续的慢病管理服务，我院临床药师通过信息化手段，充分借助互联网技术，为慢病患者开展了“互联网药学服务”，通过线上为患者解决用药相关问题，制定个体化用药建议，为慢病患者提供持续的药学服务。

1 工作实践

1.1 基于客户关系管理理论(CRM)建立慢病管理信息系统

客户关系管理理论(CRM)最早起源于美国，是指采用多元化营销工具和渠道，不断融合信息技术、互联网技术及商业智能等先进技术手段，寻求建立、发展并维护与客户的长期稳定合作关系[3]。慢性病患者作为一种特殊的医疗机构顾客群体，其病情复杂、流动性大且需要长时间的跟踪治疗[4]。我们运用CRM 的理念、方法，建立慢病管理信息系统，实时收集每一例慢性病患者的就诊情况、药物使用情况、慢病评估情况等，实现对慢病患者的跟踪管理。临床药师通过CRM系统为患者建立电子化的慢病管理档案，可实时记录或更改患者基本信息，用药情况，慢病评估情况，用药依从性调查及药学干预情况。患者通过手机号码或微信绑定系统后，临床药师可针对该患者设置用药提醒时间和定期随访时间，系统会以短信或微信推送的方式定期提醒患者服药和随访。

1.2 通过药学微信服务平台实现一对一线上药学服务

以往我们的慢病管理集中在患者的住院监护和门诊随访方面的工作，对患者居家管理方面的监护是缺失的。为此，我们研发建立慢病管理药学微信服务平台，通过对患者在院外的教育、评估、监护和干预，提供一对一的线上药学服务，实现持续化慢病管理药学实践和研究。目前该药学微信服务平台受众达百余人。

我们通过药学微信服务平台积极开展了对使用华法林抗凝患者居家期间的药学监护。临床药师通过药学服务微信平台为每位抗凝患者建立专栏，与注册配对的患者实现在线一对一药学服务，对患者进行主动地干预和用药教育。药师持续监测患者的用药情况，INR监测情况，是否发生不良反应等，对入组患者进行主动地管理。通过用药提醒、不合理用药干预、线上用药教育等方式提高患者自我管理能力，实现对慢病患者的长程用药管理和精准个性化管理。

1.3 线上药学科普宣传

借助医院微信公众平台“普人民”、慢病管理药学服务平台——“纺一药师在线”微信公众号、“今日头条”等多种线上平台发布慢病相关的合理用药推文及视频。通过在线专业的药学科普，为公众普及慢病管理知识，提高患者对疾病及用药知识的认知度。在每年的“合理用药宣传月”，我们开展的慢病管理线上药学活动都有许多患者参与。其中，原创Flash作品“儿童哮喘合理用药----辅舒酮气雾剂装置使用不当”得到哮喘患儿家属的广泛欢迎。原创PPT作品“华法林抗凝合理安全用药知识”受到抗凝患者的喜爱。自疫情暴发以来，患者对治疗新冠有关的药物非常关心，我们也会定期发布抗疫药物科普知识，帮助患者更好的了解抗疫药物，避免受到不实言论的影响。

1.4 合理用药在线咨询

我院“普人民”微信公众订阅号平台与纳里健康平台进行对接，实现患者在线咨询功能。患者关注微信公众号后，进入药学门诊专栏，可以进行用药咨询。慢病患者在居家管理过程中，如有用药相关问题，可以及时联系到药师，药师会在规定时间内回复患者信息，指导患者正确的药物用法用量、服药时间、不良反应监测及用药注意事项等。通过与患者实时沟通，为慢病患者解决用药相关问题，制定个体化用药建议。实现了患者足不出户也可以享受个体化的药学服务。例如，有一位使用华法林抗凝的患者，近几个月的INR值一直没有达标，患者比较焦虑，通过线上系统向药师进行咨询。在看到患者咨询的问题后，药师帮助患者分析影响华法林作用的因素，向患者宣教使用华法林的注意事项。药师发现该患者两个月前服用疏肝解郁胶囊，而疏肝解郁胶囊主要成分为贯叶金丝桃，文献报道贯叶金丝桃对华法林有拮抗作用。药师帮助该患者调整华法林使用剂量，反复对患者宣教华法林的用药注意事项，嘱咐患者当心药物、食物对华法林作用的影响，帮助患者解决用药问题。而对于年级比较大、不会使用微信的老年患者，我们采用的是电话随访方式。每月定期对入组患者进行一次电话沟通，了解患者的疾病控制情况及用药依从性。根据评估结果，对疾病相关知识、用药知识、生活注意事项等进行持续化的宣传教育。

2 思考及展望

线上医院药学服务方面，要充分发挥专业药学服务人员在治疗药物选择、疗效和安全性评估方面的作用。同时，还要充分利用现代信息技术手段，为公众做好持续的药学服务工作。我们结合目前广泛推行的“互联网 + 诊疗服务”模式，在已开展的慢病管理工作基础上，探索出以线上为主的慢病管理临床药学服务。通过研发慢病管理药学微信服务平台、线上药学科普宣传及实时在线用药咨询等多种方式，为慢病患者提供持续的管理和个体化的药学服务。加强对慢病患者院外监测，保障患者用药安全、有效、合理。然而，目前的线上管理模式仍有一定的局限性，需要在长期实践基础上逐渐完善。现就如何对管理过程中的数据进行实时监测和分析，与物联网医疗数据无缝对接，我们进一步提出创建基于物联网的智慧药学慢病服务的设想。

物联网(The Internet of Things，简称IOT)是指通过各种信息传感器、射频识别技术、全球定位系统、红外感应器、激光扫描器等各种装置与技术，实时采集任何需要监控、连接、互动的物体或过程，采集其声、光、热、电、力学、化学、生物、位置等各种需要的信息，通过各类可能的网络接入，实现物与物、物与人的泛在连接，实现对物品和过程的智能化感知、识别和管理[5]。物联网是一个基于互联网、传统电信网等的信息承载体，它让所有能够被独立寻址的普通物理对象形成互联互通的网络[5]。我们提出建立基于物联网的智能药学慢病管理服务模式，具体可以实现如下功能：监测数据实时上传与共享；患者自我监测，实现自我健康管理；临床药师对管理患者进行实时监测和用药指导；通过实时的反馈进行及时药学干预。举一个例子，比如舒利迭吸入给药装置，使用者在居家环境中，正常按医嘱吸入药品，内置装置可以监测装置吸入的使用情况。如每天吸入次数、每天什么时间吸入、是否为有效吸入，并形成图表，让后台药师对患者用药情况一目了然，实时了解情况，内定程序同步至后台，药师可以进行实时评估并提出健康建议，实现哮喘慢病管理与物联网的对接。

当前，互联网医疗工作迅速推进，对“互联网 + 药学服务”的发展既是挑战也是机遇[6]。未来工作中，我们会进一步探索“互联网 + 药学服务”新模式，逐步完善现在的慢病管理药学服务模式，加快向智能化药学服务的转变，为更多的慢病患者提供全方位、持续化、精准化的管理。