下肢静脉曲张伴溃疡患者的围手术期护理

孔祥威

(桂林医学院附属医院 血管外科，广西 桂林 541000)

0 引言

下肢大隐静脉曲张是血管外科常见的血管疾病之一，以下肢浅表静脉迂曲扩张，患肢乏力、肿胀为主要表现。严重者出现色素沉着、湿疹及软组织损伤，反复性溃疡，患者的正常生活和工作都受到了严重的影响[1]，大隐静脉高位结扎联合曲张静脉剥脱术、泡沫硬化剂闭合术、激光腔内凝固术是目前临床采用比较多的手术治疗方式[2]，手术治疗可以使患者的临床症状得到缓解，提高了患者的生活质量。但静脉曲张长期得不到有效的治疗则会发展成为不同程度的软组织溃烂。色素沉着、瘙痒、踝部红斑、溃疡反复迁延不愈，皮肤组织纤维硬化是下肢静脉曲张伴溃疡患者的主要临床症状[3]，下肢静脉曲张性溃疡无法彻底治愈且复发率高，患者的外表形象和肢体功能都造成一定的影响，打击患者的自信心。下肢静脉溃疡是好发于足靴区的开放性创面，超过4周以上不愈合，其治疗一直是一项耗时且具有挑战性的工作，下肢静脉曲张伴溃疡的患者在手术前应做好溃疡部位的护理，避免术后引起感染。

1 下肢静脉曲张伴溃疡的护理方案

1.1 患者评估

对患者进行评估是下肢溃疡管理的必要组成部分，因为多数慢性下肢静脉溃疡不是一个孤立的疾病，而是某个基础疾病的临床表现。当有高血压、心力衰竭、外周血管疾病、哮喘、阻塞性气道疾病、炎症性肠病等病史，或患有癌症或癌症病史、贫血、营养不良和行动能力缺乏时，都应该注意是否伴有慢性下肢静脉溃疡。

1.2 TIME原则在创面修复过程中的应用

1.2.1 清除坏死组织

静脉性溃疡的伤口床浅表、边缘不规则；基底红色、有肉芽、渗出，进展缓慢，感染后疼痛明显。使用厘米制的尺测量，沿人体长轴测出伤口最长处为伤口的长，身体横轴测出伤口最宽处为伤口的宽，描述为长×宽，记录与术后进行对比。清创前需评估患者是否有清创禁忌证、耐受能力及存在的清创风险，与患者及家属沟通交流，取得同意并签字后开始清创，使用水凝胶进行自溶性清创，水凝胶可以使创面处于理想的湿性环境，创面湿性平衡可以减少组织坏死，促进肉芽组织及上皮爬行，还可以减轻疼痛[4]，外层用无菌纺纱覆盖，吸收渗液，每日换药。如果患者主诉伤口疼痛明显，疼痛评分达到4分者，应遵医嘱给予止痛剂。

1.2.2 控制感染，局限炎症

使用水凝胶清除结痂组织后改用银离子藻酸盐敷料，银离子藻酸盐敷料是由藻酸盐和络合物共同组成的，具备了银离子的抗菌能力和藻酸盐敷料对渗液的强吸收能力，从而减少换药次数，加快创面愈合，对创面的改善效果显著[5]，外层用纱布固定吸收渗液，视渗液情况隔日换药。

1.2.3 保持湿度平衡

湿性环境下细胞的再生能力和游移都比较快，可缩短伤口愈合的时间。但创面渗液过多会引起创缘周围皮肤组织浸渍影响伤口愈合，所以创面有一个良好的湿性环境才有利于上皮的爬行，因此使用藻酸盐辅料时要注意取适当用量。患肢水肿的患者应抬高患肢20°~30°，严格卧床休息，减轻水肿。

1.2.4 注意保护新生的上皮组织

下肢静脉溃疡的皮肤组织容易纤维硬化，生长过程中容易出现上皮内卷现象，换药时应注意适当地使用利器进行边缘的修剪，小心去除干皮。当创面无坏死组织，肉芽组织生长良好时可考虑行手术治疗下肢静脉曲张。

1.2.5 选择合适的敷料

治疗下肢静脉溃疡选择新型辅料时，应选择可以确保创面最佳水分平衡(既不太湿，也不太干)；可以控制或消除细菌生物膜；还可以防止敷料粘附于创面床、控制疼痛的新型敷料。

2 压力治疗

2.1 梯度压力治疗

梯度弹力袜(graduated compression stockings，GCS)压力治疗通常做为避免下肢静脉曲张术后，肢体疼痛、肿胀、静脉曲张及溃疡复发等并发症的常规治疗措施，促炎性细胞因子的分泌可被梯度压力治疗有效地抑制，从而起到抑制组织炎症反应的作用，缓解静脉曲张术后腿部肿胀、促进静脉溃疡[6]。

2.2 压力绷带的选择

压力绷带可选择有内衬或可以保护皮肤的类型，自粘型长展绷带属于低压力绷带，压力为20mmHg。双层绷带可以提供稳定的40mmHg，对于活动受限或无法移动的患者更有效。短展可以提供高工作压力和低静息压力，适合于活动正常者。如果患者出现蜂窝组织炎等全身感染，必须停止压力治疗。

3 手术治疗

3.1 手术前护理

3.1.1 完善相关检查

患者入院后完善下肢静脉彩色多普勒、心电图等其他各项常规检查，新型冠状病毒肺炎期间还应常规完善肺部CT，核酸检测检查。详细询问病史，如有使用肝素、阿司匹林、华法林等抗凝药物时，需停药一周后方可进行手术[7]，长期服用降压药的患者常规服药，女性病人月经来潮也应延期手术。按血管外科一般手术护理常规准备用物，向患者做好解释工作，训练患者床上解大小便。

3.1.2 疼痛护理

静脉性疼痛使患者感到不适，除了遵医嘱使用止痛药对症处理以外，还可嘱患者适当运动使小腿充分收缩，可促使血液回流。将橄榄油或椰子油作为润滑油，轻柔的向上按摩可压平迂曲的静脉，注意不能直接挤压膨大的静脉。血液瘀滞是静脉迂曲、扩张的主要原因，而按摩是促进血流、减轻静脉疼痛的有力措施。

3.1.3 术前准备

有资料报道患者麻醉时，胃部少量的酸性物质反流、误吸进入肺内引起的严重肺损伤，主要表现为紫绀、窒息、心动过速、呼吸困难、肺不张，等一系列临床综合征，而禁饮禁食可减轻该综合征的发生，一直以来，成人择期手术患者术前6~8 h禁食、4 h禁饮，随着医疗事业的发展，快速康复理念体现了我们在关注疾病治疗的同时也关注患者本身，患者围手术期的应激反应可以通过术前缩短禁食、禁饮时间来降低，因此推荐术前2~3 h无胃肠动力障碍患者可饮不超过400 mL含碳水化合物的液体[8]，术前备皮，范围从包括整个患肢的平脐至足趾，使用记号笔画出静脉曲张的路径。

3.2 术后护理

按腰麻或者硬膜外麻醉护理常规进行术后护理，让患者取平卧位，静脉滴注低渗生理盐水，做好心理护理等可减轻术后头痛症状，提高治疗效果。用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，加压前可用棉垫包裹加压部位后再进行加压包扎，以防止患者活动后绷带移位及加压包扎引起的压力性损伤。术后第一天若患侧足面出现水肿，是因弹力绷带加压过紧所致，应松开重新加压包扎。

术后伤口疼痛影响患者早期下床活动，术后伤口出现疼痛是不可避免的，可遵医嘱予止痛对症处理。注重心理护理，避免患者产生焦虑，抑郁等负面情绪，对患者进行健康宣教，鼓励患者术后24h内下床活动[9]，术后加强营养，补充富含优质蛋白的食物，多吃蔬菜水果，营养均衡，提高免疫力，加快术后康复。

3.3 术后溃疡创面处理

术后伤口渗液明显减少，肉芽生长良好，无坏死组织，可使用水胶体新型敷料。水胶体是适应湿性愈合理论发展的一类新型敷料，可用于1期、2期压力性损伤，静脉性溃疡等慢性难愈性伤口，效果显著[10]，再次使用厘米制的尺测量，沿人体长轴测出伤口最长处为伤口的长，身体横轴测出伤口最宽处为伤口的宽，描述为长×宽，记录与术前进行对比，评估溃疡愈合情况。嘱患者穿弹力袜，出院后定期门诊换药直致溃疡愈合，切口缝线术后2周拆线。

3.4 预防并发症

近年来，大隐静脉高位结扎联合曲张静脉剥脱术、泡沫硬化剂闭合术、下肢静脉曲张多采用透光旋切术、射频消融术、腔镜下交通支离断术、血管腔内激光闭合术等微创手术，这类微创手术的优点是痛苦小、切口小、恢复快等[11]，比传统手术更彻底更安全，手术治疗是侵入性的治疗操作，术后常常会出现疼痛、下肢肿胀、皮下淤血、神经损伤、血肿、切口感染、下肢感觉麻木等并发症，延长愈合时间。因此，术中应严格无菌操作，术后按血管外科常规护理。如有感染，遵医嘱使用抗生素，鼓励患者早期下床活动，预防下肢静脉血栓的形成。术后持续压力治疗，穿着弹力袜。

3.5 健康指导

出院时护理人员测量患者的腿围及下肢长度，给患者发放合适的弹力袜，手术后出院至少连续穿着3个月。术后1周内应24h穿着弹力袜以减少皮下血肿的发生，1周后改为白天穿晚上休息脱下[12]，选择早上起床时脚肿胀不明显时穿弹力袜，袜子的脚跟要对齐患者的脚跟处，如足部皮肤干燥皲裂适当使用润肤霜，修剪指甲，以免刮破弹力袜。清洗弹力袜时应使用洗衣液或肥皂等柔和的洗涤剂手洗，不要使用刺激性强的洗涤剂，放到阴凉处晾干，切勿放到太阳底下暴晒，否则会减短弹力袜的使用寿命。告知患者戒烟酒，勿久坐久站从事重体力劳动，不要冷敷或热敷患肢。护理人员指导患者学会观察皮温皮色及足背动脉搏动，每天可多做踝泵运动，躺床上可做膝关节屈伸运动，可促进下肢静脉血液回流，防止下肢静脉淤血，使患者患肢的肿胀、疼痛、沉重感得到减轻。护理人员电话随访患者，定期门诊复查。