肺脏超声联合白细胞计数及高C反应蛋白在小儿肺炎 肺实变的诊断及动态监测中的疗效价值

洪宝洲，李涛，王明燕，罗斌，芦钺，杜建文

(1.承德医学院，河北 承德 067000；2.河北省承德市中心医院儿科，河北 承德 067000)

0 引言

在我国北方冬春季节，每年因肺炎使得医院儿科门诊率和住院率大幅度提升。肺炎是小儿时期的主要常见病，尤其多见于婴幼儿[1]。婴幼儿时期之所以感染进展快，且易往下蔓延主要是由于小儿特有的解剖结构，下呼吸道均尚未发育成熟，再加上免疫系统尚未发育完全，一旦发生肺炎极易向两肺扩散，融合成感染灶。临床常常表现为发热、咳嗽、气促且双肺闻及湿啰音[2]，但小儿由于其自身特殊性，查体常哭闹无法配合，肺部体征常常不能很好的听诊，且肺实变早期听诊不典型，加上临床症状的敏感性较低，故通常需借助影像学辅助检查手段，如X线检查、胸部CT进行确诊。而年龄尚小的幼儿过早的接触辐射线，易危害健康，多次频繁的接触放射线进一步加剧电离辐射的危害，甚至造成染色体突变、基因突变、癌变、甚至性腺造成不可逆损害[3]。而肺超声由于其操作简便、无辐射风险、图像简洁直观且可在床旁进行的独特优势使得它变得越来越流行且可行[4]。血清白细胞计数的异常及高C反应蛋白均是炎症状态下细菌感染的指标。本次研究旨在探讨肺脏超声联合白细胞计数及血清C反应蛋白对小儿肺炎肺实变的诊断敏感性、特异性及其在临床治疗过程中疾病转归的动态监测价值。

1 临床资料

1.1 研究对象

选取2020年1月至2021年6月在承德市中心医院儿科收治的疑似小儿肺炎肺实变70例，经CT平扫确诊60例，所有患儿均存在发热、咳嗽、气促5天及以上等呼吸道临床症状及体征入院，且24h内先行完善胸部X线检查、肺脏超声、血常规及血清C反应蛋白后再进行胸部CT平扫。患儿年龄28d-3岁，其年龄不符合正态分布，采用中位数(四分位数间距)为3(1)岁，其中男24例，女46例。排除标准：先天性胸廓畸形及其它胸部疾病、有肺部手术史、存在严重心肺功能障碍、肺结核、家属拒绝同时完善X片及肺脏超声、基本信息及临床资料不完整等。所有患儿家属均知情同意，患儿一般资料经统计学分析差异无统计学意义，存在可比性。

1.2 研究方法

以胸部CT为金标准，分别计算肺脏超声联合白细胞计数及血清C反应蛋白、胸部X线对小儿肺炎肺实变的诊断的敏感度、特异度。同时于治疗第3天和治疗第7天复查肺脏超声，分析其影像学特征的变化，进一步了解其对小儿肺炎肺实变临床治疗动态监测价值。

1.2.1 检查方法

胸部X线设备采用Brivo XR 316美国GE DR机，所有纳入标准患儿均在此台机器上完成，在家属同意下患儿采取站立位实施正位片拍摄，必要时家属协助患儿保持站立姿势，充分暴露前胸区域便于摄片，再根据患儿体型及具体情况设定合适的曝光条件，中心线对准第四胸椎，经两侧肩胛下角连线中点水平射入，深吸气，屏气下曝光。所有阅片及审核均由高年资放射科医师进行。肺脏超声设备采用美国飞利浦EPIQ5彩色超声诊断系统，探头为凸阵探头，频率为3.0~5.0MHz，患儿分别采取仰卧位及坐位，并充分暴露探查区域，于腋前线、腋中线、腋后线、胸骨旁线、锁骨上窝、椎体旁线、肩胛下线及锁骨中线实施检查，重点探查病灶融合区大小、性质及位置等信息。所有操作由资历深厚且外出进修此专业的超声医师完成。血浆白细胞计数采用电阻法+流式细胞术检测，小儿参考范围为(3.5~9.5)×109/L；血浆C反应蛋白采用反射比浊法检测，小儿参考范围为0.5-10mg/L。

1.3 观察指标

比较胸部X片、肺超声联合白细胞计数、CRP两种检查方式的特异性，敏感性；并记录肺超声在治疗过程中的肺部病灶特征，以便于观察疗效。

2 结果

2.1 患儿入院24h X线表现

两肺纹理增多，走形紊乱，病变部位可见片状高密度影，内可见含气支气管影，边缘模糊，两肺门增浓。当患儿出现胸腔积液合并症时，表现肋膈角变钝。

2.2 患儿入院24h肺部超声表现

A线消失，部分B线融合，病灶部位可见不同程度范围的不规则低回声，境界不清，回声不均，内均可见条状强回声(提示：肺实变)。病变胸腔可见不同范围的无回声，内透声好(提示：胸腔积液)。以上存在单项及以上阳性特征即可诊断小儿肺炎。入院第3天复查肺超声显示：仍可探测到B线融合，所有肺脏超声阳性病例的病灶部位可见范围较前略减小的不规则低回声，境界不清，回声不均(提示；肺实变)，部分重症肺炎患儿病变胸腔仍可见范围同前或较前减小的无回声，内透声好(提示：胸腔积液)。入院第7天肺炎恢复期复查肺脏超声显示几乎所有入院时探测到的肺超声阳性病例B线融合已消失，A线出现，大部分阳性病例未探测到肺实变，小部分病情较重的肺炎患儿仍可探测小范围的不规则低回声或中强回声(肺实变)，重症患儿病变胸腔未探及明显游离液性暗区。

2.3 X线检查、肺超声联合血浆CRP及白细胞计数对小儿肺炎肺实变的诊断价值

共纳入临床疑似小儿肺炎70例，经胸部CT平扫确诊60例小儿肺炎肺实变，经统计分析计算，X片诊断小儿肺炎肺实变的特异性60.00%，敏感性 92.86%，而肺超声诊断小儿肺炎肺实变的特异性为70.00%，敏感性94.83%，白细胞计数升高的特异性为80.00%，敏感度为96.61%，CRP升高的特异性为70.00%，敏感性为89.47%，肺超声联合血浆白细胞计数及高CRP对小儿肺炎肺实变的诊断特异性为90.00%，敏感性为98.30%(见表1)。

3 讨论

肺炎的发病率及病死率在全世界小儿疾病中占有较高比重。且小儿肺炎在临床表现及体征中的低敏感性，易导致病程的迁延，合并并发症。对小儿肺炎应做到早发现，早治疗[5]。传统儿科医生常常需要借助胸部CT、X线等放射线来辅助判断，其存在的局限性：辐射危害，不能在床旁进行，尤其小儿年龄小，体位无法配合正确的扫描姿势，故易造成干扰，且X线检查易忽视位于心脏后壁及膈下实变区域[6]。易与其他疾病混淆，甚至表现为部分其他良性异常。这些不一致性进一步导致放射科医生在诊断肺炎时做出了相当多的主观判断和多样性，造成了一定程度的漏诊率[7]。反之，肺脏超声可在床旁进行，无辐射风险，尤其是对于易反复患下呼吸道感染的患儿而言，避免了多次接触放射线辐射的损害。于患儿家属而言，更能安心接受其检查方式。价格相对其它影像学检查经济便宜，且对肺部非常小的实变具有较高的敏感性，这弥补了X线检查对于小病灶显影模糊的不足。另小儿肺部本身具有的胸廓较小、胸壁较薄等生理解剖特征，更有助于超声探查成像，并确保获得良好的肺部图像。本研究小儿肺炎的肺脏超声的主要典型征象为A线消失，B线融合、治疗前后肺实变范围值的变化、部分出现胸腔积液等。我们研究发现患儿取坐位往往更易发现胸腔积液的存在，对于小儿肺炎早期合并胸腔积液，肺脏超声比X线检查更加敏感。从治疗疾病转归动态监测的角度出发，我们可以得出随着治疗进展，我们以入院24h内肺脏超声观察到的图像特征为参照对象，定期复查肺脏超声，根据超声探测到的肺部病灶阳性特征的变化，如：A线消失，B线融合到A线正常存在，B线消失、胸腔内的低回声区(存在胸腔积液)的有到无等阳性特征及肺实变范围大小的变化，可以了解到疾病的发生发展再到临床痊愈的动态过程，另加上肺脏超声无电离辐射损害等优势，使得它可以重复操作，利用其超声肺部病灶的图像转变特征，观察患儿病情转归情况，定期了解临床疗效，这是X线无法替代的优势。从实际操作的角度看，它的另一大优势是相对于超声医师而言，扫描探查小儿肺脏较其它部位，例如：腹腔脏器，心脏及内分泌器官等，所需要的技能更少，且学习更容易，一些典型小儿肺炎图像更加直观易懂。甚至已有学者证明，在初学者探查不到10次检查及总的训练时长不超过半小时就能轻松掌握肺炎某些典型图像特征病变，例如：肺实变等[8]。我们研究还发现，小儿肺炎肺部病灶易集中在右肺野，这可能考虑右侧气管、支气管相对于左侧更粗大、陡直的解剖结构相关。尽管拥有上述优点，但本研究中仍存在一定的局限性，如样本量太少，研究时间较短，后期可继续增加样本量。另患儿年龄尚小，配合度不够高，探测肺超声所花费的时间较多。另一大缺点是肺脏超声的诊断与操作者的个人主观能力密切相关，需要提高该专业水平，从而提高诊断率[9]。本研究结果显示X片的诊断敏感性及特异性均低于LUS联合白细胞计数及CRP，且分别于第3天及第7天复测可得到肺部阳性体征的演变图像改变，从而观察疗效，因此，建议大力推广肺超声在儿科临床上运用。