T2-FLAIR血管高信号评估急性脑梗后早期神经功能恶化的研究进展与展望

张福兰，赵瑞峰

(山西医科大学附属晋城大医院 影像科，山西 晋城 048006)

0 引言

接受静脉溶栓或机械取栓治疗后，仍有相当大一部分AIS(acute ischemic stroke，AIS)患者神经功能没有恢复甚至进一步恶化，这就是早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)[1]。END一旦发生，则预示不良预后。近年来，FLAIR血管高信号(fluid-attenuated inversion recovery vascular hyperintensity，FVH)由于可以作为预测侧枝状态和卒中病人预后的替代指标而备受关注。FVH是指在液体衰减反转恢复(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列位于蛛网膜下腔内低信号脑脊液背景下的点状、管状或者弯曲蛇纹状的高信号[2]。目前，尽管存在大量有关FVH对END预测价值的研究，其结果不尽相同，因此，本综述将对FVH的可能机制、其与AIS侧枝循环状态、AIS严重程度及END的相关性、影响FVH的成像参数进行综述。此外，我们将对FVH未来展望予以讨论。

1 FVH的可能机制

早期研究认为FVH即是血栓，然而2008年国外一项研究[3]通过对比74例急性脑卒中患者脑血管造影与头颅MRI图像证实闭塞血管远端FVH代表闭塞大动脉近端和远端侧枝循环的慢速血流，而非血栓。此结果得到后续大量研究证实，因此，侧枝循环的慢速血流被认为是FVH存在的最可能机制。近期，一项流动模型分析表明[4]，只有当血流速度小于5.72cm/s时，FVH才会显示。此结果可能进一步提示，FVH可能代表逆向侧枝循环血流，而非正向血流。因为，此前已有研究[3,5]指出逆向侧枝血流速度较正向侧枝血流速度慢。且研究指出，FVH与血流速度、重聚脉冲的反转角度、回波时间[4]以及PROPELLER技术的应用[4,6]显著相关。

2 FVH代表良好侧枝循环状态？

Sanossian[3]对急性脑梗死研究发现，29例经脑血管造影证实的孤立大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)闭塞的FVH阳性者中，28例具有高级别的侧枝循环，其中22例(79%)为3或4级极好的软脑膜侧枝循环，从而指出动脉闭塞远端FVH代表良好的侧枝循环。而，其后一项研究使得FVH受到广泛关注，研究[7]同样指出FVH预示MCA闭塞远端的良好侧枝循环状态，且此推测得到后续研究结果证实[8,9,10]，此部分研究认为FVH-ASPECTS评分越高则侧枝循环状态越好，FVH存在与较轻微的临床症状、较好的功能预后相关。然而，另有研究认为FVH代表不良的侧枝循环状态[11,12]。其中2015年德国学者[12]另辟蹊径，通过对FVH阳性层面数目与低灌注强度比(显著低灌注组织体积/轻微低灌注组织体积)之间关系的研究，指出显著FVH者(FVH阳性层面数大于4)具有更高的低灌注强度比，从而认为FVH与不良侧枝循环有关。这一结果与其后同样通过量化的FVH与低灌注强度比间的关系来评价侧枝循环状态的研究[8]结果相反，值得注意的是前者以计数轴位MRI图像FVH阳性层面的数目为FVH量化标准，后者以FVH-ASPECTS评分量化FVH，我们知道FVH阳性层面不代表每一层面内FVH的真实范围，而且这种计数FVH阳性层面数目的方法依赖于层数和层厚。近年，有关FVH-DWI不匹配的研究[13,14]发现在DWI序列梗死区域外FVH越显著，预示侧枝循环状态越好，越可能有效减缓缺血半暗带进展为梗死组织，从而具有良好的功能预后。有关FVH-DWI不匹配的研究同时将FVH的范围和DWI序列所示的梗死体积纳入评估范围，比单纯依靠量化FVH更真实反映侧枝循环状态，且研究同时指出当FVH-DWI不匹配用于评估梗死进展的脑组织时，可以作为PWI-DWI不匹配的替代指标。因此，联合DWI序列评估AIS患者侧枝循环状态时，FVH的价值更大。另外，此种方式相较于PWI-DWI不匹配而言，不需要注射轧对比剂以及专门的后处理软件，因而可以减少扫描所需时间，提高诊断效率。另一方面，Ahn等[6]通过应用PROPELLER技术发现，T2-PROPELLER-FLAIR序列上血管高信号(FLAIR hyperintense vessels, FHVs)的范围评估结果较T2-FLAIR序列更接近真实的异常灌注状态，因此，为了解更真实的灌注状态，未来研究可以运用PROPELLER技术评估FHVs。该研究进一步提出FHVs不匹配(T2-PROPELLER-FLAIR序 列FHVs评 分—T2-FLAIR序 列FHVs评分)/T2-PROPELLER- FLAIR序列FHVs评分)概念，指出两个序列间FHVs不匹配越高，则DWI缺血损伤体积越小。对此，其做出解释：两个序列间不匹配的FHVs可能代表“好”的侧枝循环血流。此种通过评估FVH来获得AIS后灌注状态的方法为未来研究提供新思路。

3 FVH与临床严重程度相关

郑玉庭等[15]通过对基线NIHSS评分≤15分的MCA供血区脑梗死研究发现，FVH高评分组入院神经功能缺损程度较FVH低评分组重{NIHSS评分[4(2~6)分vs3(1~4)分，P=0.033]}，从而认为FVH评分亦可反映卒中严重程度，这与以往研究结果一致[7,9,11]。而Ahn等[6]对9例MCA完全闭塞的脑卒中患者核磁头颅图像分析发现，T2-FLAIR序列FHVs评分与DWI序列梗死体积呈显著正相关，而T2-PROPELLER-FLAIR序列FHVs评分与梗死体积无显著相关性，此不同结果(T2-PROPELLER-FLAIR序列FHVs评分与梗死体积无显著相关性)可能由研究对象少所致，因为此研究同时指出T2-PROPELLER-FLAIR序列上FHVs的范围评估异常灌注状态结果更真实可靠。

4 FVH预测AIS后END的发生

有研究指出AIS患者FVH的存在可能是短暂现象，若FVH持续存在，则代表血管持续闭塞[3]。这为FVH是END的危险因素提供了一定的理论支持。近期，大量研究证实FVH对END有预测价值[16,17,18]，然而，其研究结果不完全一致。其中，国内一项研究[16]发现，MCA M1段严重狭窄-闭塞性AIS患者中，FVH阳性组END发生率高于FVH阴性组(27[11.4%]vs 1[2.12%],P=0.05)，但是END发生在FVHASPECTS评分≥4分或FVH-ASPECTS评分<4分组间的差异无统计学意义，这可能与该研究中研究对象NIHSS评分较低有关[NIHSS中位数3(四分位数间距1-5)]，导致入院72h内以NIHSS评分的变化评估END是否发生时，END尚不显著。而，国内学者LI Zhu[17]对267例错过再灌注治疗时间窗而接受抗血小板治疗的AIS患者研究指出FVH-ASPECTS评分是END的独立预测因素，且FVH-ASPECTS低评分与END高风险相关。韩国学者[18]则通过对325例AIS患者研究发现远端FVH是END的独立预测因素[调整后 OR (aOR)=2.86，95% CI 1.65-4.97,P<0.001]，且FVH显著者END发生率更高。认为FVH阳性组[16]或者FVH显著者[18]END发生率高的研究中，同一研究的研究对象具有相对多的同质特征，如责任血管部位(MCA或ICA)、责任血管狭窄程度(严重狭窄或闭塞)或仅对远端FVH做出研究，在这类研究中，FVH可能代表较大面积缺血区，需要较多侧枝循环血流代偿，并且，研究中FVH显著者较大的梗死体积及不良的3个月临床预后支持此推断。而认为FVH-ASPECTS低评分与END发生相关[17]研究中研究对象异质性明显，如研究对象MCA狭窄程度不一且可能同时伴有ICA狭窄。值得注意的是Lee[7]同样对同质特征显著的AIS患者做出研究，却得出相反的结论，其指出接受静脉溶栓治疗的近段MCA闭塞的AIS患者显著远端FVH与良好侧枝循环及较小的24h DWI缺血损伤体积相关，此两种不同结果可能与治疗方案不完全相同有关。Lee同时提出近端FVH可能不是AIS预后的有效预测指标，这可能进一步提示我们未来在有关FVH对END的预测研究中，有必要统一对FVH进行分类，分别对近端FVH及远端FVH做出研究。此外，2015年德国学者研究[12]发现，FVH显著者48h内NIHSS评分高于FVH轻微组NIHSS[5(2-17)vs 3(1-5)，P=0.03]，据此，这也可能提示FVH是AIS患者早期神经功能恶化的预测指标。2018年法国学者研究[14]发现FVH-DWI不匹配者早期神经功能改善(入院NIHSS评分-24h NIHSS评分≥8分)发生率为53%(40，n=79)，指出FVH代表良好侧枝循环，我们认为这间接表明FVH对END发生有提示作用。而在2005年曾有研究[19]指出FVH不能预测亚急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后临床预后。2020年国内一项研究[20]得出与其相似的结论，其没有发现接受再灌注治疗的患者显著的FVH与卒中预后的相关性，且推测这可能与样本异质性有关，而这再次提示我们研究对象的异质性可能会导致不同研究结果。

5 小结与展望

有关FVH对END预测价值研究结论不完全一致，可能与研究对象异质有关，未来可通过研究同质人群来探索FVH对AIS后END的预测价值，例如，相同的责任血管及责任血管狭窄程度(例如，孤立MCA M1段狭窄或闭塞)、不伴有颈内动脉狭窄及接受相同的治疗方案。此外，各研究对END定义不同可能是研究结果不完全一致的原因之一。现有研究指出缺血半暗带可持续约36h，若无有效再灌注血流，则可进展为梗死组织，间接说明病程24h内是END发生的关键阶段。据此，未来研究中，可以将END定义为24h内NIHSS评分增加。另一方面，先前研究表明，随着血流速度、回波时间增加，FVH信号强度减低，加大重聚脉冲的翻转角度则FVH程度增加，使用PROPELLER技术增加FVH阳性率，以上可能影响FVH定量或半定量测量，从而影响量化的FVH对END的预测价值的研究结果，因此未来研究中，应当将MRI参数最优化，适时使用PROPELLER技术，以减少可能由动脉搏动所致的信号弱化或消失的影响，减少成像参数、技术对FVH量化结果的影响，以求获得尽可能一致的FVH量化结果，从而为END早期预测、早期诊断、早期科学管理提供有效的影像学依据。