从中医角度认识围绝经期综合征

侯昕，王幸栓(通信作者*)，杨玉莹，何静，李洪阳

(1.遂宁市中医院，四川 遂宁 629000；2.川北医学院附属医院，四川 南充 637000)

1 围绝经期综合征

围绝经期综合征(menopausal syndrome，MPS)，又被称为更年期综合征。是指妇女在绝经前后出现性激素波动所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。在此期间常常表现为月经紊乱、腰膝酸软、潮热汗出、心悸失眠、暴躁易怒、焦虑、抑郁等一系列症状。围绝经期是指女性卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的这一段时期，反映了机体内部的相对稳态被打破，是妇女衰老开始走向老年期的标志。

2 祖国医学对围绝经期综合征的认识

2.1 病名由来

历代中医典籍中没有与围绝经期综合征直接相对应的病名。张仲景在《金匮要略，妇人杂病脉证并治篇》中，曾提出了“脏躁”这一病名，记载了妇人脏躁主要的临床症状：在本病发作时，常常悲伤欲哭，悲喜无常，呵欠连绵；饮食不规律，夜寐不安，多伴有焦躁、惊恐、忧虑等不良情绪[1]。在《百合狐惑阴阳毒病证治》中又提出了“百合病”，并记载了百合病寒热往来、纳眠差、口苦小便赤、精神行为异常等症状[1]。明清著名医家陈士铎在其《辨证录·卷之四·五郁门》中写到妇女尤易发“郁证”，常表现出精神疲倦、不欲言语、终日喜卧、痴呆等症状，认为思想郁症，得喜可解，其次大怒亦可解之[2]。上述古籍中提及的“脏躁”“百合病”“郁证”均与围绝经期综合征的有关情志异常症状相对应。而在《金匮要略》中提到妇人年居五十左右，出现月经淋漓不尽，少腹拘急，腹部胀满，暮即发热，手掌烦热，口唇干燥等症可与妇人围绝经期出现月经紊乱、潮热汗出、手足心热、心情烦闷等相对应[1]。《景岳全书》对于怔忡之病描述为心胸自觉筑筑振动，时刻感到惶恐不安，心绪不得宁。可与妇人在围绝经期出现的心悸怔忡症状相对应[3]。在《素问》、《灵枢》、《伤寒论》、《金匮要略》中，多次提及“不夜瞑”“目不瞑”[4]、“卧而有所不安”[5]、“不得眠”[6]、“虚劳虚烦不得眠”[1]等与失眠有关的描述，对应了围绝经期妇女出现虚烦失眠的症状。《傅青主女科·女科上卷·血崩》中提出了“年老血崩”[7]这一病名，详细记载了绝经前后妇女出现月经失调的症状。《诸病源候论》中提及到的“风瘙痒”“身体卒痛”[8]等对应于围绝经期妇女出现皮肤瘙痒蚁行感、全身酸痛等症状。查阅历代中医典籍并无确切对应围绝经期综合征的病名，直到1964年，卓雨农根据历代医籍对于本病的认识，并结合长期的临床实践经验，提出“绝经前后诸证”方与之相应。

2.2 古代医家对围绝经期综合征的有关认识

《黄帝内经》、《黄帝八十一难经》、《金匮要略》、《妇人大全良方》、《女科证治准绳》、《傅青主女科》、《女科切要》、《临证指南医案》等相关中医典籍中曾多处论及了围绝经期综合征的病因、病机、辨证、治则及方药。这些对于后世认识及治疗围绝经期综合征绝经前后诸证奠定了坚实的理论及实践基础。

2.2.1 《黄帝内经》对本病的认识

《黄帝内经·上古天真论篇》[9]中认为受到自然规律的限定，人体一旦到达一定的年纪，机体功能开始出现衰退，将不能再生育子女，提出这可能是与精力衰竭有关，还有可能与自然的生理变化规律有关。本篇还提到了天癸，其作用是促进生殖器官的发育成熟和维持人体生殖功能。文中概括了女性不同时期(七岁、二七、三七、四七、五七、六七、七七)的生理特点，特别强调了肾气与女性的月经、生殖和衰老有着密切联系。认为由于妇女到了七七之年，肾气渐衰，冲任亏虚，天癸逐渐枯竭导致月经量渐少直至停止来潮；伴随生殖能力也逐渐降低直至消失。此为本病病机最早的理论阐述。近代医家们则从本条论述中受到启发而提出“肾－天癸－冲任－子宫”生殖轴的概念。从中医角度系统而深刻地阐述了本病的病机，具有深刻而重大的理论意义，对后世医家认识和治疗本病奠定了坚实的理论基础。而现代医学则主要是从“下丘脑－垂体－性腺”轴来论述围绝经期综合征的病机，与古代中医医家对本病的认识有相通之处。

2.2.2 《金匮要略》对本病的认识

关于妇人脏躁与梅核气的论述及其方药，最早见于《金匮要略》。其中半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、温经汤等经典方剂现在仍被作为治疗绝经前后诸证的有效方剂，在临床中依然被广泛应用。

《百合狐惑阴阳毒病脉证并治》[10]指出百合病主精神意识症状比较突出，主要表现为欲食不能食，精神不振，常常静默不语，行卧不安，自觉发热口苦，虚烦不耐，精神恍惚，常常有幻视幻觉幻听现象。这些症状皆有一种不可形容之状，可认为是绝经前后妇女的情志异常症状描述。《妇人杂病脉证并治》[10]提到了“梅核气”，认为该病由七情不舒，化气郁积，凝结而生痰涎之邪。主要表现为咽中如有炙肉，咽之不下，咯之不出，难以名状。

2.2.3 《妇人大全良方》对本病的认识

《妇人大全良方》[11]中指出天癸过期不止这一现象。认为病由肝血不足，血虚则生内热，脾虚不运而蕴湿，湿与热交阻，耗伤血络则见经血不调。所以当从肝脾论治，方选当归散。该方除用于治疗天癸过期的经脉不调，还常用于治疗妊娠保胎，习惯性流产等，收效颇著。产后百病，凡血虚稍有热者，也可投之。

2.2.4 《女科撮要》对本病的认识

《女科撮要》[12]中对于妇人绝经前后诸证中的肝肾阴虚证认识深刻，指出妇人届五十所常常表现为月经紊乱，日脯潮热等症是因为血虚有热，治疗上强调了治肝的同时勿忘滋补肾阴，方可予逍遥散加山茱萸。

2.2.5 《傅青主女科》对本病的认识

在《傅青主女科》[13]中描述了妇女年老经水复行的现象，并指出年老经水复行并非是真正意义上的月经来潮，因老妇天癸已竭不能化生经血。实质上是肝脾两虚，肾水亏耗。因为肝血不藏，脾不统血，血不循经而成。故在治疗上需要调理肝脾，滋补肾精。对于临床治疗具有重要的指导意义。傅青主在文中指出了经水并非是实血，只是色暗红而似血，经水出自肾中，乃癸干之化，是至阴之精且有至阳之气。世人大多将经血以血视之，未深谙其旨。傅氏将其认知误区明确指出并且详细阐明了经血的由来。对于中医认识理解天癸具有深刻意义。基于以上的认识傅氏提出心肝脾郁而致经水不至，并拟益经汤方治疗年未老而经水断。傅氏在本病的治疗方面有长足的发展，创制许多妇科新方剂，仍为现代医家所习用。

2.2.6 《医宗金鉴》对本病的认识

在《医宗金鉴·妇科心法要诀》中对本病编写了一首歌诀：“经断复来血热甚，芩心醋丸温酒吞；益阴知柏龟生地，缩砂炙草枣姜寻；血多热去伤冲任，十全大补与八珍；暴怒忧思肝脾损。逍遥归脾二药斟。[14]”这一歌诀总结概括出了女子在绝经前后出现月经不调的病因病机、其对应的方药及组成。以补益气血，疏肝健脾，清热凉血，滋阴降火为治疗原则。很好地指导着本病的临床治疗。

历代医家大都认为是由于肾精亏耗，天癸渐竭，冲任虚衰，阴阳失衡是本病的根本病因病机。《黄帝内经》对于围绝经期综合征的认识最为深刻，详细地阐述涉及肾，天癸，冲脉、任脉，月经等相关概念及其联系。纵观历代医家对围绝经期综合征(绝经前后诸证)的有关描述，百合病、脏躁、郁证等有关症状描述与围绝经期妇女的一系列临床表现极其吻合。而古代医家提出的“肾－天癸－冲任－子宫”生殖轴的概念与现代的“下丘脑－垂体－性腺”轴极具共同之处。通过历代医家的不断探讨，对于本病的认识逐渐深刻、具象，累积了丰硕的治疗经验，形成了属于中医的独特理论体系。这些理论经过发展已趋向成熟，且愈加规范。古代有关医家虽对本病的病因、病机的认识有所不同，持有不同观点，但都是在不同的角度对其进行研究，创制了许多相关的理法方药，积累了丰富的临床经验。为后世医家对于本病的认识及发展奠定了坚实的理论基础。

2.3 现代医家对于围绝经期综合征的认识

刘宏奇认为绝经前后诸证基本病机是肾虚为本，阴阳互损，阴阳失于衡，进而影响他脏，主要涉及到心、肝、脾[15]。姜德友教授认为当女子届七七之年，肾阴渐亏虚，因乙癸同源，则可致肝血虚，血为气之母，血虚引动气虚，肝气虚以致疏泄无力，失于调达，从而形成肝郁气结之证，进一步演变出各种病理现象[16]。李文红[19]等人认为当从阴阳辨证来认识围绝经期综合征，其病因病机主要在于肾，肾虚致阴阳失调而致病。强调补肾应贯穿本病治疗的始终，重在调补肾阴肾阳，使机体恢复相对的平衡状态。据王东旭医生治疗本病的经验，认为女子届七七之年，肾阴渐趋亏虚，如果患者素体湿盛，一味地强调补阴虚反到会助生水湿之邪，但是单纯利水湿却易伤及肾阴，临床上发现以阴虚湿阻型最为迁延难愈[17]。李沛霖对于本病治疗经验丰富，认为机体在绝经前后，因肾气逐渐亏虚，冲任虚衰，天癸渐竭，人体自然衰老，肾虚不可逆转，是每个妇女的必经生理过程。在治疗上如果单一强调补肾则难获良效，应在肾虚为本的前提下，通过交通心肾、养肝平肝，突出心、肝作用。在脏腑阴阳气血中寻求新的平衡点，让机体尽可能恢复“阴平阳秘”的状态，则诸症向愈[18]。现代医家站在前人的肩膀上，对于本病的认识更为深刻，也提出来了许多新观点，在理论上有了更深层次的认知，对于当前的临床治疗有着积极的指导意义。

2.4 中医药治疗围绝经期综合征(绝经前后诸证)

围绝经期综合征当前最有效的治疗方法是激素替代治疗(HRT)，该疗法可有效改善围绝经期相关症状，但是副作用较多，存在潜在致癌的风险，因此寻找疗效确切，副作用小，易被患者接受的疗法具有深刻的现实意义。当前，中医疗法治疗本病越来越受到临床上的关注。中药治疗与HRT着眼点不同，对围绝经期时期而言，阴阳失衡，气血逆乱变生的诸证，机体涉及心脾肝肾多脏腑功能的改变。中医则是立足于整体观念，宏观地调整机体状态，发挥中医药治疗本病的优势，从根本上去帮助机体恢复阴平阳秘、气血调和的状态。而HRT则着重是激素的补充，治标不治本。

温玉华[20]等人认为生殖功能不仅仅是由肾所主，肝同样起着重要作用，肝肾同源，肾阴虚必然会导致肝阴虚。指出了“肝郁”在围绝经期综合征整个的病理过程是重要的作用。补肾疏肝法配合情志疗法治疗围绝经期综台征[20]疗效确切，能有明显的改善患者潮热汗出、失眠多梦、腰膝酸软等一系列与围绝经期相关的临床症状。研究的结果补肾疏肝法联合情志疏导比单纯使用中药治疗的疗效要好。研究发现[21]绝经过渡早期女性血浆5-HT水平明显高于育龄妇女，绝经过渡后期显著升高，随着绝经时间的推移，5-HT水平会逐渐低落。围绝经期妇女血浆5-HT水平的波动性变化恰好与出现潮热症状的高峰期相一致，表明围绝经期潮热症状的出现与血浆5-HT水平波动是密切相关的。据补肾育阴汤加服妇复春胶囊治疗围绝经期综合征[21]的临床研究发现其作用机理可能是通过增加雌激素的分泌，纠正患者单胺类神经递质的紊乱，调节植物神经功能，最终达到缓解患者的相关临床症状的效果。根据柴胡桂枝汤加减治疗围绝经期综合征[22]的经验：本病发病多是由于肝郁不舒，少阳枢机不转，阴阳营卫失调。在治疗上当攻补兼施，标本同治。以“和”为法，用柴胡桂枝汤使肝气得以条达，清除半表半里之郁热，以恢复少阳枢机的正常运转；柴胡桂枝汤可外和营卫，内调阴阳、理脾胃，该方自古即为烘热汗出之效方，从理论上、实践上，皆有坚实基础，此举不仅为本病治疗提供了新的思路也为经方新用，又开一途。研究发现六味地黄汤确实能明显改善围绝经期妇女的生殖内分泌激素水平。六味地黄汤治疗围绝经期综合征[23]临床疗效确切，主要以扶正祛邪，痰瘀同治为治疗大法达滋养肝肾，平调阴阳之功。方中“三阴并补”，共奏补益肝、脾、肾的之效，全面兼顾，且又以补肾阴为主，侧重补肾治本。“三泻同用”，清泻湿浊，平其偏盛，可达治标之功。方中“三泻”“三补”相辅相成，组方严密，具有较强的科学性。据左归丸合酸枣仁汤治疗围绝经期综合征[24]临床疗效统计分析治疗组总有效率92.9%，对照组总有效率67.7%。发现使用该方能显著改善患者机体的内分泌激素水平。用此方治疗后患者血清E2显著升高。FSH、LH显著降低。但该治疗主要适用于肾阴虚型的患者，具有一定的局限性。用逍遥丸治疗围绝经期综合征[25]能有效缓解一系列的临床症状，据相关临床疗效统计分析得出其总有效率达91.3%。观察经方一贯煎加味治疗围绝经期综合征[26]的临床疗效，一共58例。总有效率为93.10%。用一贯煎治疗本病主要是从肝肾阴亏这一病机着手，以养肝肾之阴为主，佐以疏肝、清肝、平肝，达到交通心肾之功，临床上运用此方治疗围绝经综合征疗效显著。根据血府逐瘀汤治疗围绝经期综合征的120例[27]的临床研究显示总有效率为93.3%。血府逐瘀汤是王清任《医林改错》中的名方，所治症目较多。也是妇科运用最为广泛的方剂之一，凡气血郁滞之症皆可运用，应用血府逐瘀汤治疗围绝经期综合征也有不错的疗效。有学者提出改善围绝经期妇女特殊的病理生理内环境，需要从“阳明脉衰”着手，更加注重培补阳明，将补益阳明津气作为其治法。根据该论点所创制了延经丸用于治疗围绝经期综合征，其组方特点在于健脾以化生气血，兼顾补肾填精，达到补肾壮骨之效；通过肝血与精血互化，脾气与肾气互补，使五脏功能协调。研究发现本方能够激活卵巢功能，提高雌激素水平，对下丘脑、垂体、卵巢、子宫等起到多元性和双相性的调节[28]。也有学者基于祖国医学的基本理论和有关临床经验，创制益肾更宁合剂。以补肾为本，不其不足；兼以清心平肝，泻其有余。确立了补肾清心平肝的治疗大法。益肾更宁合剂治疗固绝经期综合征的主要是调节垂体、卵巢内分泌功能及增强卵巢雌激素效应。相关实验研究证实：益肾更宁合剂能够显著升高实验大鼠血清E2含量，降低血清FSH含量，还能提高ER水平[29]。

祖国医学对本病的治疗多从补肾入手，近年来，更多强调重视情志因素。在本病的治疗中除了药物干预，还需要配合情志疏导，与患者建立治疗支持合作型医患关系，注重个体化治疗，调动其积极性，指导患者自我调节和自我控制情绪，帮助患者调整精神状态。减轻患者焦虑、狂躁、抑郁等负性情绪。必要时请家庭成员及社会共同参与治疗。通过心理疏导配合药物调治可发挥最大疗效。

3 结语

围绝经期是女性必经的一段时期，其临床症状比较复杂，对于女性的身心健康影响明显。当前认为HT在治疗围绝经期综合征方面有着不可替代的作用，但仍存在较大的争议，其安全性、可接受性、给药途径等问题仍有待进一步的探讨。中医药治疗本病历史悠久，经验丰富，而且简便验廉。中医精髓在于辨证论治，只以一法一方论治，恐失偏颇。本虚之症不变，标实诸侯复杂多变，故治疗应立足实践，细心体察，道常达变，灵活运用，自能取得较好疗效。无论是辨证论治，还是专方专治均取得了较好的疗效。但依然存在不足，对中药作用的有关药理机制研究仍需进一步研究和探讨。把现代医学与中医理论紧密结合起来，从不同阶段、多途径、多层次等方面进行研究，做到防治并重。中医药的治疗不仅能够避免激素疗法的诸多不良反应，而且疗效明显，更能为广大患者提供更加健康的个体化诊疗方案，前景广阔。