股骨头坏死中医分型与影像学相关性的研究进展

周树龙，包延波，钱晓芬，王豪，曾平

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000)

1 股骨头坏死的治疗现状

股骨头坏死的中医病名归属尚有争议，但指南或者大部分专家认为股骨头坏死属于中医中的“骨蚀”。《黄帝内经》很早就有相关的描述：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内着，寒胜其热，则骨疼肉枯；热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。”中医药对股骨头坏死保髋治疗最有效的时期是股骨头尚未开始塌陷的ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期。段瑞奇[1]将66例患者分为气滞血瘀型，肝肾不足、脉络瘀阻型与湿热浸淫、气滞血瘀型3个证型，在行改良的减压植骨术后，根据不同证型给予相应的中药治疗，术后患者Harris评分显著提高，并且发现不同中医证型的临床疗效有差异。陈星[2]根据《中药新药临床研究指导原则》将股骨头坏死患者分为气滞血瘀型，肝肾亏虚型以及湿热内阻型，先行髓芯减压、腓骨支撑植骨术后辨证给药，经Harris评分及影像学评定后证实患者疗效较好，且肝肾亏虚型效果最好。证明了中医辨证论治对股骨头坏死的治疗有很大助益。何伟[3]则系统总结了中医药对股骨头坏死治疗的疗效与优势。认为中医药具有无创伤、无痛苦、副作用少的特点，且中医药疗效的发挥要建立在完善的诊疗体系中，并提出要重视股骨头坏死影像学的改变。

2 常用的中医辨证分型

中医学讲究辨证论治，同病异治，同样的股骨头坏死，其临床表现、脉象、舌象的不同，需要予以不同的中药。分型的准确性是保证股骨头坏死疗效的基础。其目前还没有统一的分型方法，主要是各位学者基于自己的临床经验与实验研究构建的分型。

何伟等[3]分析李同生的临床经验，并结合自己的分析，认为贯穿股骨头坏死始终的病机为血脉淤阻、络脉不通。并将活血化瘀、通络补骨的治则作为根本大法，在治疗股骨头坏死时屡获奇效，治疗后的患者甚至无痛。

陈卫衡[5]提出，股骨头坏死可分为早期、中期、晚期，在早期的股骨头坏死中又可以分为二型，气滞血瘀型和痰瘀阻络型，此期重在活血行气。中期为经脉痹阻型，此期滋补肝肾并且兼以活血；后期为肝肾亏虚型，需要固本补血活血。

罗详飞则提出[6]中医是运动的医学，股骨头坏死的进展也是不断变化、不断发展的，不使用病理性分型，根据“邪实与正气”理论，将股骨头坏死分为三型：即实证、虚证、虚实夹杂证。并在整个治疗过程中使用活血化瘀药。

可以看出，股骨头坏死中医证型的分型标准，继承于古代的中医体系，并在医家临床经验上总结而来，主观性较强，无法客观地反映股骨头坏死的中医不同证候的表现特征，这也在一定程度上制约了中医药在股骨头坏死治疗上的推广[7,8]，所以，中医证候的客观化受到广泛的关注[9,10]。

影像学是股骨头坏死诊断的最重要的标准。早期的股骨头坏死通常没有明显的疼痛，故患者难以察觉。当患者感到疼痛明显时，往往股骨头坏死已经进入中期。但影像学，尤其是磁共振对早期股骨头坏死也非常敏感[11]。许多学者的研究已经证实医学影像学在中医客观化的研究中是可行的[12]，以下对股骨头坏死中医证型与影像学的关系展开综述。

3 X线与股骨头坏死中医分型的研究

X线是ONFH诊疗最常用的方法，费用低廉，能够全面的反应股骨头的具体形态及周围的结构，通常是股骨头坏死病人首选的检查方式，也在治疗周期中作为随访的检查以观察治疗的效果。X线关注的指标主要是股骨头是否有硬化带、囊性变、软骨下骨折等。囊性变是股骨头内骨小梁成片断裂的代表，表现在X线上为透亮影。硬化带[13]是由于股骨头发生坏死后，坏死区同时存在破骨细胞和成骨细胞，吸收坏死骨与形成新骨并存，并由坏死区向正常组织修复。在这个过程中，骨小梁变粗且骨小梁间隙变小，显示在X线上为不规则斑点状或条带状密度增高影。

魏秋实[14]通过研究532例病人X线片上的硬化带，提出气滞血瘀型是早期证型，因其多为创伤型股骨头坏死，此时病程较短，股骨头只有骨吸收的过程，而没有启动骨形成过程，因而无明显硬化带。而肾虚血瘀型与痰瘀蕴结型是长期进展，所以有明显的硬化带。其中肾虚血瘀型股骨头坏死患者髋部X 线存在连续硬化带，此型常见于较长时间使用激素的病人。痰瘀蕴结型的X线片则表现为硬化带与囊性改变，多见于酒精性ONFH患者，酒为谷物腐熟之水，性温热，长期饮酒，耗劫机体之阴液，凝炼津液化痰。并提出可将囊性变作为靶点，早期采用祛痰逐淤的方法治疗。

陈群群[15]研究了股骨头坏死骨髓水肿和X线片的关系，发现随着骨髓水肿分级的升高，髋关节正蛙位塌陷程度会随之加深，髋臼对股骨头包容性下降，关节稳定程度降低，得出结论：骨髓水肿虽然只是在MRI上明显，但是通过X线髋臼匹配程度等的测定，也能看出其对股骨头坏死病程进展的影响。ONFH骨髓水肿的发病机制与中医所认为的“血瘀”相似。骨髓水肿常常出现于股骨头坏死的中晚期，因为骨坏死后期头内压力急剧增加，使得骨髓局部充血，细胞液发生外渗而见水肿，中医认为后期肾精亏虚，肾元气不足，失于统摄，血脉瘀滞，因而出现肾虚血瘀的证型。李盛华[16]的中医体质分型也表明，ONFH 高发体质类型为血瘀质、痰湿质、气虚质。故可见中医分型与股骨头临床上的分期高度吻合，用之指导临床常常有显著的效果。

X线的不足之处在于其分辨率较低，即使已是早期股骨头坏死，但此时的X线片显示的常常是正常或者未见明显病变的结果，所以其不能发现早期股骨头坏死轻微病变，检出率也偏低。

4 CT与股骨头坏死中医分型的研究

CT可以避免X线中骨影像发生重叠的情况，得到分辨率较高的断层图像。CT可以看到股骨头是否发生囊性变，及股骨头的形态变化、是否塌陷等。

林天烨[17]使用CT螺旋扫描不同中医证型股骨头坏死的3D图形，结果显示，不同中医证型组间外展角存在差异，肾虚血瘀型组Sharp角最大，中心边缘角最小，气滞血瘀型组Sharp角最小、中心边缘角最大；肾虚血瘀型髋臼深度小于气滞血瘀型。说明肾虚血瘀型股骨头坏死患者的髋关节存在轻度发育不良。人体以肾为先天之本，肾虚则先天禀赋不足，发育不良，提出治疗股骨头坏死的同时要注意髋臼发育情况。并且以活血通络法为治疗总则治疗股骨头坏死。

于潼[18]通过构建股骨头坏死、坏死组织、近端硬化带的三维有限元模型，得出近端硬化带对股骨头坏死有力学支撑的作用，能够减缓股骨头坏死的进展。并且不同的中医体质形成不同特征的硬化带，血瘀质股骨头坏死患者近端硬化带比例较高，修复能力较好；阳虚质股骨头坏死患者近端硬化带比例较低，容易塌陷，修复能力较差，该种体质的病人需要重视温补脾肾阳之法。

CT较X线有优势，但仍有不足的地方，文献报道，由于早期股骨头坏死患者细胞已经出现坏死，但骨密度与股骨结构尚未出现异常，此时采用 CT 检查不易发现病变。因此，患者行CT检查对确诊早期股骨头坏死仍敏感性较低。有时可出现假阴性，所以不适用于早期诊断。通过CT与中医证型的结合，固然较之前有了不少的优势，但还不是最有优的办法。

5 MRI与股骨头坏死中医分型的研究

李圆[19]使用MRI研究不同中医证型患者股骨头头内分离的情况，得到结论：肝肾亏虚型股骨头内分离率高于筋脉瘀滞型，这说明肝肾亏虚型股骨头内不稳定因素高于筋脉瘀滞型，股骨头坏死后更易发生塌陷。中医认为肾主骨生髓，肝肾亏虚，筋骨失养，髓枯骨萎，骨头失去养分，此时进入到股骨头坏死晚期。股骨头头内分离其实是一种微小骨折，股骨头的最终塌陷，就是因为这种微骨折在不断产生。这也提示肝肾亏虚型保髋治疗效果差于筋脉瘀滞型。

于潼[20]研究不同中医证型股骨头坏死 MRI信号分布差异。根据《中医病证诊断疗效标准》，将股骨头坏死分为筋脉瘀滞型、肝肾亏损型。筋脉瘀滞型冠状位上 T1 加权像上表现为类脂肪信号的高信号，这可能是痰瘀在MRI上的体现；肝肾亏虚型冠状位上 T1 加权像上表现则以混杂信号居多。

刘维久等[21]也按此分类，观察73例股骨头坏死患者的MRI，发现筋脉瘀滞型和肝肾亏虚型都出现股骨头内分离及塌陷，但后者出现股骨头内分离及塌陷的严重程度和比例高于前者。

唐亚辉[22]通过MRI研究淤积对股骨头坏死的临床疗效的影响，发现中期的患侧髋关节瘀积程度最明显。脉道瘀滞，不通则痛，此时患者通常已达到疼痛最大不耐受的时期，也是骨髓水肿最严重的时期。这也为骨髓水肿和髋关节积液为中医的淤血阻滞理论提供了客观的影像学证据，根据不通则痛的原则，在辩证用药时加上祛瘀通络之药往往收到较好疗效。

6 结语

通过以上学者研究可以看出，股骨头坏死中医各证型与影像结果之间有着确切相关的联系，并且能在一定程度上反应出不同中医证型的特点，其影像学与中医证型的关系可为临床指导用药、诊疗、术式提供重要的参考。但目前仍存在的问题还有实验样本量较少、中医证型与影像特点之间特异性不够高等问题，需要我们进一步研究。