乳腺癌术后伤口护理的研究进展

杜静，吴春艳

(张家港市中医医院普外科，江苏 苏州 215600)

0 引言

乳腺癌(breast cancer)被认为是世界范围内最常见的三种癌症之一[1]，年患病率约为12.3%[2]，临床可根据患者肿瘤分期与身体状况采取局部或全身治疗，包括手术治疗、生物靶向治疗、内分泌治疗、化学治疗以及中医辅助治疗等[1]，其中外科手术治疗作为综合治疗中不可或缺的组成部分[3]，在提高患者生存质量中存在重要意义。乳腺癌患者术后的伤口愈合需经历较长的时间段，手术质量不佳[4]、术后护理不到位均能够造成患者伤口感染，诱发出血等并发症，造成不良医疗事件。故本文就乳腺癌患者术后伤口护理的进展进行综述，旨在改善临床护理现状，提高乳腺癌患者的整体生存质量。

1 乳腺癌术后伤口护理的必要性

行乳腺癌相关手术的患者多存在消极情绪，是影响其伤口康复的重要原因之一。研究[5-6]表明，乳腺癌术后患者由于乳房外观改变等因素可能产生自卑、情绪低落、焦虑以及抑郁等负性情绪，行术后伤口护理后患者心理状态显著改善，提示术后伤口护理能够帮助抑制患者的不良医疗行为，提高患者治疗依从性，提升患者满意度，在维护患者身心健康中有重要意义。

在保证手术质量的前提条件下，伤口渗液、感染、撕裂等均会延长乳腺癌患者的住院时长，对患者术后伤口尽早实施护理可作为相关并发症的一级预防手段，在患者病情转归中起着关键作用。Kulcenty[7]等研究发现，行乳腺癌保乳手术(BCS)联合放疗治疗的患者其伤口渗液刺激人乳腺癌细胞MDA-MB-468，与经辐射诱发的旁观者效应刺激的伤口渗液共同转染的细胞，都能够使原发性乳腺癌细胞局部复发，且二者呈现相似的生物学特征，这表明伤口渗液与乳腺癌局部复发密切相关，应给予注意。Zhang[8]等使用不同的抗癌药物和伤口渗液分别培养经化疗后的原发性乳腺癌细胞，结果显示经伤口渗液培养的癌细胞较对照组与抗癌药物组具有显著高的存活率，提示手术诱导的伤口渗液能够促进乳腺癌局部复发，控制伤口渗液或是保护患者生命安全的一大重要手段。

一项大型的荟萃分析研究[9]显示，229例乳腺癌根治术后立刻重建乳房的患者中有19.2%例出现伤口感染，超过23%的患者存在伤口并发症，且合并伤口并发症的患者其乳腺癌复发的风险显著提高，5年内生存率仅有64%，远远低于无伤口并发症的患者，提示伤口感染是影响乳腺癌患者预后的另一原因。伤口感染可由多种原因引起，除了术中造成的手术切口外，术后患者进行的静脉输液也能够引起伤口感染[10-11]。此外，由于环境干燥引起的皮肤皲裂、压疮造成的局部组织坏死以及蚊虫叮咬等均能够不同程度的诱发感染，因此，细致的伤口护理能够提前预见临床可能发生的不良医疗事件，减少医患矛盾。目前临床多采用抗生素护理作为伤口感染的有效预防手段[12]，但也有研究[13]表明，预防性抗生素并不能直接影响术后伤口感染的发生率，因而寻求一种高效、可靠且安全的护理方式显得尤为重要。

2 乳腺癌术后患者伤口护理及其效果

2.1 成立乳腺癌术后伤口护理患者的个案管理团队

伤口护理不当引起的伤口并发症严重影响了患者生存质量，是患者死亡风险的响应因子之一。美国护理学会(AUA)认为，个案管理团队为专人建立，操作简便灵活，管理有序得当，是考验团队协作性协调与否的医疗服务[14]，在乳腺癌患者中得到了一定应用。王树荣[15]等对43例乳腺癌患者行常规护理联合个案护理，患者出院后一个月内随访其切口感染等并发症发生率较术后显著降低，提示个案管理团队能够有效控制伤口相关并发症，值得推广。研究[16]表明，个案管理团队需要配备护士、营养师、伤口师等多名具有专业资格的人力资源，其中伤口师应对乳腺癌术后患者3~9天内的伤口愈合情况进行实时跟进，密切观察引流液形状及量，在指定的时间内给予换药[16]，在改善患者预后中具有重要作用。学者徐秀端[17]建议个案管理的内容可包括合理安排病房、改善病房内环境、开展心理疏导、术中保护、饮食指导以及健康宣教6个部分，其中病房内温、湿度建议控制在18℃~22℃、50%~60%，有助于伤口愈合，术中无菌操作与及时包扎能够减少伤口感染发生，术后建议患者多饮水、少食辛辣，油腻的食物；叮嘱患者避免用手直接接触伤口有助于促进其伤口康复，具有高度应用价值。

相较于临床一般的伤口护理，个案管理团队的建立更侧重于提升整体护理水平，其具有统筹全局的作用，在帮助提升伤口护理质量的同时广泛地涉及了多个护理领域，不仅加速了患者康复，而且为每一部分独立的护理提供了更可靠的理论基础并拥有更出色的效果，因而可作为乳腺癌术后伤口护理患者生命安全的有效保障。

2.2 乳腺癌术后相关伤口护理进展

2.2.1 湿性愈合疗法促进伤口愈合

湿性愈合即湿润伤口愈合，指的是营造湿润环境帮助皮肤细胞分裂、促进肉芽生长从而达到愈合伤口的管理目标，是提升乳腺癌患者护理满意度的有效手段。湿性愈合疗法被证明可以促进乳腺癌术后切口[18]、癌性伤口[19]以及术后皮肤压疮等皮肤损伤[20]的愈合，其中不同类型的湿性敷料其作用效果不同，应给予注意。

皮瓣坏死被认为是延迟乳腺癌患者术后切口愈合的重要因素之一[21]，湿性愈合能够帮助修复坏死皮瓣，促进手术切口愈合。对乳腺癌术后出现皮瓣坏死的患者行湿性愈合疗法，首先使用碘伏以从中心向外打圈的手法对创面消毒[22]，待消毒液干后行二次消毒，利于塑造无菌环境；使用生理盐水软化坏死组织后使用消毒过后的工具快速进行修剪，防止感染，清创后及时使用合适的伤口敷料覆盖坏死皮瓣表面，有助于伤口愈合。李素芳[21]等研究表明，根据患者切口愈合的三个时期分别选择对应的敷料能够大幅度提升愈合速度，建议炎症感染期选择纳米银离子抗菌敷料；肉芽生长期选择水胶体亲水纤维敷料；上皮化期选择标准敷料，医护人员帮助患者按时换药并更新敷料能够显著降低伤口并发症，缩短患者伤口愈合时间，值得推广。在使用敷料的过程中，可使用完整的敷料直接覆盖切口表面，在资源有限的条件下可适当裁剪与伤口大小符合的敷料促进愈合。部分患者可能存在伤口凹陷的情况，临床推荐采用无菌棉球等其他辅助材料进行衬垫，增加敷料与伤口接触的面积，优化愈合效果[23]。此外，临床也常采用藻酸钙敷料[23]、康惠尔系列护理敷料[24]等，均具有一定治疗效果，其中敷料联合弹力绷带的使用具有均匀施加压力的作用，在促进皮瓣与胸壁贴合的同时为毛细血管的生长环境提供了有利条件[25]，在质量、效果及成本经济效益方面评分均较高，值得推广应用。

癌性伤口是指原发性或转移性恶性肿瘤浸润所导致的皮肤损伤[26]，使用湿性愈合疗法治疗癌性伤口时，需严格对伤口进行管理，包括伤口气味、渗液及相关并发症的控制等[19]。除上述湿性敷料外，透明薄膜敷料、水凝胶敷料、泡沫敷料、软聚硅酮敷料、高渗类敷料以及亲水性纤维也被纳入治疗癌性伤口常用的敷料行列当中，除水凝胶敷料与软聚硅酮敷料外，其余敷料均具有吸收伤口渗液的作用，其中藻酸盐敷料是唯一具有直接消炎止血作用的湿性敷料，在促进癌性伤口的愈合中非常重要。根据不同的癌性伤口状况选择合适的湿性愈合敷料是伤口快速愈合的关键，研究[19]表明，在癌性伤口恶臭、渗液较少时，推荐使用纳米银离子抗菌敷料，在高效抑菌的情况下能够促进伤口存活组织的呼吸，加快组织代谢速度，从而改善伤口气味、促进愈合。考虑到患者癌性伤口表面存在渗液，根据伤口渗液的浓度及量来选择敷料能够提升护理质量，陈敏[27]等研究认为，当伤口渗液较少、浓度较稀时，推荐使用吸收能力较小系列的湿性敷料，如水胶体敷料或超薄泡沫敷料等，有助于维持创面表层湿度，营造湿性环境；当渗液中等或较多时，推荐使用高吸水性渗液吸收敷料，如藻酸盐敷料、高渗类敷料或亲水纤维敷料等，有利于维持渗液平衡，防止渗液过量造成创面过于湿润，反而利于细菌滋长。

事实证明，单一的湿性敷料其促进伤口愈合的效果是有限的，且考虑到医护人员需定期对患者伤口上的敷料进行更换，增加了患者的疼痛感，因而研制新型敷料对于乳腺癌术后患者的康复十分重要。邓亚萍[28]等首先将新型亲水性纤维含银敷料覆盖至患者癌性伤口的表层作为第一层保护膜，敷料剪裁略微超过伤口边缘，不仅能够防止外界细菌侵入，同时利于敷料的更换；其次采用新型泡沫敷料作为外敷料覆盖在亲水性纤维含银敷料纸上，周边使用3M透明敷贴进行包扎固定，结果显示11例乳腺癌患者其癌性伤口恢复状况优良，且有效控制了相关并发症的发生，具有高度应用价值。然而，新型敷料的使用因其效果优良而价格昂贵，因此在条件有限的家庭当中并不适用，国家相关医保政策的颁布与实施或许能够降低患者及其家属所需承担的医疗费用，应给予关注。

3 小结

乳腺癌作为当前社会的重大公共卫生问题之一，其发病率介于7%~10%之间，严重影响了患者的生存质量。目前，相关手术治疗能够帮助患者康复，从而获得大多数人的认可。术后患者伤口的愈合往往受到多个因素影响，包括环境因素、护理不当等，个案管理模式从患者角度出发，全方位的满足了患者的需求，不仅促进患者伤口快速愈合，且很大程度上缩短了其住院时间，值得推广。湿性愈合疗法的效果首次在1962年由英国皇家医学会Winter博士在动物实验中证实后，一直延续至今，其中营造湿性环境所采用的湿性敷料在伤口愈合的过程中扮演着不可或缺的角色。伴随医疗水平的发展，目前开发的诸多湿性敷料已经能够初步满足临床治疗的需要，但效果单一、成本高昂等局限性限制了它的应用，因此需进一步研究开发新型敷料，改善临床伤口护理现状，提升患者生存质量。