视网膜脱离术后患者负性情绪及其干预的研究现状

顿茹芝，柏晏杰，彭芳

(1.长江大学医学部，湖北 荆州 434000；2.荆州市第一人民医院，湖北 荆州 434000)

0 引言

视网膜脱离(retinal detachment，RD)是指视网膜的色素上皮与神经上皮之间的脱离，是比较难治的眼科疾病之一，如不及时进行治疗，随着时间越来越长，会导致患者不可逆失明[1]。视网膜脱离根据其发病可分为三种类型，分别是孔源性，牵拉性以及渗出型的视网膜脱离[2,3]。视网膜脱离的临床特点包括发病急、进展迅速、病程长等。目前此病的主要治疗方式是采取手术法，玻璃体切割联合硅油填充术[4]，因此还具有手术难度大，恢复时间长，复发率高等特点。视网膜脱离及其术后并发症的发生发展和未知的恢复情况给患者及其家属的身心带来沉重的压力和负担，同时也给我国眼科防盲计划的实施提出了严峻的挑战。

1 视网膜脱离手术患者负性情绪现状

负性情绪(negative emotion)有时又称为负面情绪，也就是对我们身心有害的心理反应，通俗来说就是不好消极的心理反应，心理学上把焦虑、抑郁、紧张、愤怒、悲伤等情绪统称为负性情绪[5]。视网膜脱离术后恢复过程较长，长达三个月，还需要进行第二次硅油取出术，并发症也比相对较多，再加上家庭经济上的压力以及对黑暗的恐惧等原因，导致患者容易出现多种负性情绪[6]。而且，因为生活环境发生改变，平时行为习惯也受到拘束，长期强迫卧位也会使患者睡眠休息较差，舒适感降低，从而发生相应心理变化，因此大多数视网膜脱离术后住院患者会出现明显的负性情绪。

抑郁和焦虑是视网膜脱离患者中存在的最主要的负性情绪[7]，赵丽丽[8]等人在研究中指出，在1195人眼科住院患者中，其中视网膜脱离手术患者占3.6%，但是有焦虑和抑郁现象的手术患者占85%以上。张艳丽[9]的研究中，视网膜脱离手术患者发生焦虑不安占91.5%，抑郁的患者人数占32.7%。杨欣[10]等人的研究中指出，视网膜脱离术后患者抑郁评分可达44分左右，焦虑评分达到55分左右。曹亚[11]等人的研究中视网膜脱离术后患者抑郁评分达到了62分左右，焦虑评分高达60分左右，直接影响了术后的恢复情况，降低手术成功率。

2 视网膜脱离术后负性情绪对患者的影响

视网膜脱离术后患者发生抑郁和焦虑对患者有显著的负面影响，证据表明：负性情绪不仅会影响到患者住院日常生活的舒适感，而且更重要是还会影响患者的神经循环系统，导致其交感神经比较兴奋，去甲肾上腺素分泌增多，从而诱发血管痉挛和收缩，心率加快，血压也会随之升高，这一系列生理反应可能会对术中手术造成影响，最后可能降低手术成功率[12]。另外，患者的负性情绪长期累积在内心深处，没有去解决，就会使患者处于抵抗状态，不遵医嘱进行恢复和治疗，不利于其病情康复[13]，因为负性情绪的影响，可能会导致患者恢复过程出现问题，容易引发并发症，影响手术效果。

有效降低视网膜脱离术后患者负性情绪水平，能提高患者日常生活质量和改善患者恢复疗效以及其预后，明超[14]等人提出，由于该病具有突发性，将会严重的损伤患者的视觉功能，再加上患者对失明的恐惧，负性情绪接踵而来，患者的情绪需要我们的关注和护理。黄泽华[15]也提出了玻璃体切割术配合硅油眼内填充术是临床上治疗复杂性视网膜脱离的主要方式之一，手术难度相对于其他眼科手术而言较大、并发症较多，部分患者在术前就发生焦虑和恐惧，对手术的顺利进行和术后并发症的预防有其重要的影响，所以我们需要进行心理干预，改善其内心恐惧和焦虑。雷小敏[16]等人也提到，因为术后需要长期进行强迫俯卧位会使患者感到不适，日常生活和夜间睡眠都受到影响，患者明显情绪异常，为避免因为不良情绪而影响患者术后恢复，我们护理人员要积极与患者进行全方面沟通和交流。对于临床护士而言，如何在日常护理中找到一种能有效处理不良情绪的护理干预方法具有重大的价值。

3 视网膜脱离术后负性情绪的干预现状

目前，视网膜脱离术后负性情绪的干预方式主要分为舒适护理、健康教育和心理干预。

3.1 舒适护理

视网膜脱离术后患者因强迫体位导致舒适度降低，患者易烦躁、悲观，甚至拒绝治疗和护理。谢珊[17]等认为转移患者注意力，关心患者舒适感，可让患者心情愉悦，配合恢复。董桂霞[18]等报道，因为强迫卧位对患者的舒适感有所影响，所以需要对患者进行舒适护理，也能减少术后并发症。吴贤慧[19]的研究中指出不少研究者设计出大量提高患者术后舒适度的护理用具，都是为了提高患者舒适度。朱明蒂[20]等人研究指出应用舒适护理提高患者的康复和心理状况的效果非常明显。于丽菲[21]等人在整个围手术期对患者实行了舒适护理，明显得出了改善了患者不良情绪，保证了手术顺利进行的结论。刘影[22]等人指出要全方面照顾到患者的舒适，主要是体位、心理、饮食和疼痛方面，才能全面实现舒适。但舒适护理只能减轻患者在住院期间的不适，对患者自我效能、生活质量水平提升不明显，特别是在患者出院后的恢复过程。

3.2 健康教育

健康教育是指系统的、有组织的教育。系统的社会教育活动使人们自觉地采取健康的行为和生活方式。研究表明，健康教育是我们必须实施的，有效的健康教育能使患者了解疾病相关知识，掌握科学合理的自我护理方法，减少并发症，改善预后。健康教育对促进视网膜脱离患者的康复具有重要作用。王琼霞[23]等人指出健康教育路径能有效降低视网膜脱离患者的不良情绪，避免了因不良情绪导致的应激性不良生理反应和躯体并发症，并对术后视力的改善也具有一定的效果。李虹[24]等人提出选择积极的知识宣教，采取语言教育、书面教育的形式，由责任分管护士在护理过程中对病人进行宣教，可以优化改善患者的生活方式和日常习惯，督促患者建立良好的健康生活方式，减轻了患者的压力，从而减轻其抑郁焦虑心理。沈秀芬[25]、陶亚玲[26]也提出引导患者建立健康行为，提高其在术后的自我管理能力，消除其心理负担及不良情绪，提高术后康复水平。虽然健康教育可以弥补患者知识缺乏的不足，从而改善负性情绪，但不能很好的解决患者深度心理问题。

3.3 心理干预

3.3.1 认知行为疗法

认知行为疗法(Cognitive behavior therapy，CBT)是通过改变个体的非适应性认知和行为模式来改善心理问题的治疗方法的总和，包括认知疗法和行为疗法，目的是通过调整认知方式和行为反应方式的失调来改善患者目前的情绪状态。刘晓婷[27]等指出通过CBT给患者进行正确俯卧位指导，给予其正确干预，缓解患者不良情绪。曹泳辉[28]等人将CBT运用在视网膜脱离术后患者中，抑郁焦虑评分均有明显下降；Nancy[29]认为评估病人对预期行为的认识和理解有助于改善患者心理状况，使患者对手术有全面的了解，积极参与手术和恢复治疗的过程。但CBT需要护理人员多次进行强调，有效率也并不高，加强了护士无效工作量。

3.3.2 其他的干预方式

魏巍[30]探讨聚焦解决模式对视网膜脱离患者负性情绪的干预效果；李郑[31]、陶子瑜[32]探讨对患者实行注意力转移法，比如听音乐、看书等；杨涵舒[33]、冶英[34]探讨家人的支持对病人情绪影响较大，以病人为中心的家庭护理可以改善患者心理状况。Gayla[35]提出康复的支持团体对视网膜脱离手术患者有帮助。这些心理干预方式都是有效的，可以缓解视网膜脱离术后患者短期内的负性情绪，但其在出院后的长期效果还有待进一步验证。

4 叙事护理在负性情绪干预中的应用

4.1 叙事护理的来源和特点

叙事护理实际上是一种跨学科的融合，是由叙事医学发展而来，叙事心理治疗是后现代心理学中叙事心理治疗的概念和方法与临床护理相结合的一种新的心理护理模式和方法[36]。Giovanna Artioli[37-38]等通过对叙事医学中不同叙事模式的回顾与分析，得出相关结果和证据，强调在护理实践中应遵循的相关原则，提出了基于综合叙事护理的医学范式。护士可以使用定量工具，如量表和科学证据，以及定性工具，如叙事、自传、治疗病人的症状和议程，结合这些得出来的数据，然后来分析患者主观信息，在全面理解患者信息后，分析对话的结果，然后通过优秀的叙事技巧，让患者对自身疾病有不一样的理解，根据病人所需，从而提供相应治疗，这就是一种突破性和创新性的方法[37-38]，帮助临床护士对患者进行有针对性地且全面性评估，精确地诊断结果和个性化地健康教育[39]。这意味着护理不仅仅只是简单的身体护理和心理护理，而是更加全方面更周到的护理，以患者的身心健康为中心的护理，这说明我们甚至可以做到去关注平时忽略的患者的社会心理需求。这就是一种创新，但这种新方式仍需要进一步的研究和分析，才能更加成熟的运用到临床工作中[37]。

4.2 叙事护理的研究方法与意义

一部分的叙事护理是用质性访谈的方法进行研究的[40]，经过在对患者的访谈中，去了解和分析患者的叙事材料[41]，连续分析研究对象的心理状态，去回顾和理解剖析，便于我们干预研究者发现新的例外故事和突破方向。但是我们也可以采取提供更客观的定量数据来证明叙事护理的有效性和意义，用实验获得的数据来进行充分表达。此外，目前叙事护理对患者负性情绪的影响机制还在探索的阶段。我们要通过实践和探究，了解其作用机制和研究方法，为今后叙事护理的应用和推广提供可靠的依据。

在叙事护理这种模式中，护士要具有相关的叙事能力，通过对病人的故事和烦恼痛苦的吸收、理解和应答，全身心的了解患者，让患者感到真实的关心和尊重，其目的是倡导和推崇人文关怀[36]。在叙事护理的过程中，干预护士要选择一个相对独立安静的空间与患者进行交流，交流过程中干预者主要作为倾听者。去引导研究对象，通过交流充分了解患者的故事和内心世界。要思考是什么原因引起患者有相关的负性情绪，关注和引导患者面对疾病时的态度，以及应对疾病的方式，用引导式的语言对其进行正确的思维指导，共同探讨引起当前负面情绪的患者内心思维方式[42]，探索问题故事和例外事件的来龙去脉，找寻患者隐藏的内心世界，认真倾听患者藏在内心的原始声音[36]。在探索患者的行为蓝图和认同蓝图时，我们要认真细心倾听，发现一些异常事件并对其进行评估和思考，对其进行鼓励，唤醒和拓展患者内心的正能量以及积极情绪，形成新的自我认同，产生坚不可摧的自信力量。然后将新的自我认同和力量转移到现在或未来的事件当中，让患者意识到自己的能力，改变以往错误的、消极的认同蓝图，让患者自己战胜自己，从而达到对患者抑郁、焦虑等负面情绪的预期改善[36]。Giovanna Artioli 等[37]认为叙事护理是一种更加具有人性化的护理，从真正意义上了解患者内心想法的护理，对患者的生活质量有所提高。

4.3 叙事护理在负性情绪干预中的应用

叙事护理目前已进入到我们临床护理工作中，主要广泛应用于癌症患者和需长期进行治疗患者的心理护理，Noble等研究发现通过对临终患者实施叙事护理，可以缓解对死亡的恐惧，减轻内心的痛苦，真正体现出临终护理的意义[43]。谢霖等[44]研究中指出叙事护理在防止慢阻肺老年患者意图自杀中，取得了非常好的干预效果，有效降低了自杀率。梁首勤[45]等的研究中指出叙事护理能够帮助肝衰竭患者改变其不良情绪，缓解其焦虑、抑郁情绪，对术后的恢复有帮助。此外，叙事护理还被用于心脑血管疾病患者[46]、孕妇[47-48]、脊柱外科创伤患者[49]、造口手术患者[50]的心理护理中，还有一些糖尿病患者中，比如糖尿病酮症酸中毒(DKA)患儿[51]、2型糖尿病患者[52]、糖尿病视网膜病变患者[53]。目前，叙事护理的研究重点主要集中在癌症患者、糖尿病患者、老年患者以及等方面，在护理教育方面也有所研究，但是在其他方面的研究甚少，有待我们进行开展研究[54]。

5 小结

综上所述，降低视网膜脱离术后住院患者的负性情绪水平是非常有意义和需要的。这是对我们临床护士的一种挑战，如何在繁忙的护理工作中找到一种有效的方法来减少视网膜脱离患者的负面情绪是非常有价值的。目前，国内外对视网膜脱离患者的焦虑、抑郁等情绪采用了不同的心理治疗方法。随着研究的深入，叙事护理这种独特的心理干预方式，具有发展的价值和广泛的应用前景。然而，目前在视网膜脱离患者的情绪管理方面还没有开展，需要进一步的临床研究。